山东省医疗广告审查要求及样表.docx

填表说明(一)《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。3、接诊时间:具体接诊时间,24 小时制。4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写,如有多个影视样件或广播样件,也应分别填写相应时长。6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。8、请日期应填写当日申请日期。(二)《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况:应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴,必须加盖骑缝章;每个样件均须注明拟发布媒体类别,如同一媒体有多个样件,应注明××样件1、××样件 2,依次类推。(三)医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目:医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话,其中前 6 项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置,即在样件显著位置注明“鲁医广()第××号”或“鲁中医广()第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象;不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样。注:所提交资料应逐页加盖申请单位公章,一律用 A4 纸打印,表格内容中文用宋体小 4 号字,英文用 12 号字;样件内容中文不得小于宋体 5 号字,英文不得小于 10 号字。法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为 1 年。到期后仍需继续发布医疗广告的,应当重新按本程序提出审查申请,审查合格后方可继续发布医疗广告。医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人(主要负责人)身 份 证 号校验有效期壹年/叁年(自 年 月 日起,至 年 月 日止)医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别□影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络□其他广告时长(影视、广播)影视: 秒广播: 秒提交申请材料目录1、医疗广告成品样件表2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件,复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章3、提交材料初审合格后,发申请表及样件表电子版至 sdjdxk@。4、卫生行政部门要求的