山东省医疗广告审查要求及样表.doc

填表说明(一)《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。 2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。 3、接诊时间:具体接诊时间,24小时制。 4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写,如有多个影视样件或广播样件,也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。 8、请日期应填写当日申请日期。(二)《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况:应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。 2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴,必须加盖骑缝章;每个样件均须注明拟发布媒体类别,如同一媒体有多个样件,应注明××样件1、××样件2,依次类推。 (三)医疗广告样件内容 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目:医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话,其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置,即在样件显著位置注明“鲁医广()第××号”或“鲁中医广()第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象;不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样。 注:所提交资料应逐页加盖申请单位公章,一律用A4纸打印,表格内容中文用宋体小4号字,英文用12号字;样件内容中文不得小于宋体5号字,英文不得小于10号字。法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的,应当重新按本程序提出审查申请,审查合格后方可继续发布医疗广告。申请受理号医疗广告审查申请表申请日期:年月日医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人(主要负责人)身份证号校验有效期壹年/叁年(自年月日起,至年月日止)医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长(影视、广播)影视:秒广播:秒提交申请材料目录1、医疗广告成品