医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表.doc

医疗广告审查申请表
申请日期: 年月日
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人
(主要负责人)
身份证号
校验有效期
壹年/叁年(自年月日起,至年月日止)
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
(影视、声音)
秒
提交申请
材料目录
经办人
身份证号
法定代表人签名: 医疗机构(盖章)
年月日
注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
(页码:1-1)
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期: 年月日
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人(主要负责人)
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处:
(医疗机构盖章) (审查机关盖章)
注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式六份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
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