医疗广告审查申请表-样表.doc

附件1： 申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期： 年 月 日
医 疗 机 构
第 一 名 称
发 证 卫 生
行 政 部 门
大连市卫生局
《医疗机构执业
许可证》登记号
法 定 代 表 人
（主要负责人）
身 份 证 号
校验有效期
壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止)
医疗机构地址
所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目
床 位 数
接诊时间
联系电话

邮 编
发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、卫生执业许可证副本复印件
2、医疗广告审查申请表
3、医疗广告成品样件
经办人
身份证号
法定代表人签名： 医疗机构（盖章）
年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1）

申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
医疗机构情况
第一名称
地 址
机构类别

执业许可证登记号