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患者,黄XX,男,41岁,于入院。
主诉:胸痛10月,胸闷10天。
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病史简介
现病史:患者缘于10月前无明显诱因出现胸痛不适,无明显胸闷、咳嗽、咳痰,就诊于深圳市第二人民医院,肺部CT示“双肺间质纤维化并肺大疱,双肺下叶片絮影,考虑炎症”,建议住院治疗,但患者拒绝住院,予以对症处理(具体不详)后胸痛有所好转。10天前无明显诱因出现胸闷不适,处空间狭窄处胸闷加重,并伴有刺激性咳嗽,痰少,为白色粘液痰,偶有胸痛,遂至我院急诊就诊,行胸片示“肺部感染”,予以“莫西沙星”抗感染后胸闷稍有好转,现为进一步诊治收入我科。
既往史:既往15年前曾拍胸片示肺大疱可能。未予以重视治疗。早产儿,年轻时体弱消瘦。
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病史简介
入院查体:T:℃,P:100次/分,R:20次/分,Bp:122/78mmHg,神清,咽无充血,颈静脉无怒张,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阳性,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿。
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病史简介
辅助检查:
:双肺间质纤维化并肺大疱,双肺下叶片絮影,考虑炎症,双腋窝和纵膈多发小淋巴结。
我院胸片示:多考虑右肺感染并包裹性气胸可能,左肺纤维条索灶。
我院CT示:。,右侧明显,并多发肺大泡感染。(双侧胸廓对称。右肺上叶容积缩小,见团片状致密影,内见多发囊状含气支气管影。双侧胸膜下见多发大小不等的类椭圆形无肺纹理透亮区,壁菲薄,右肺部分内可见液平形成。双肺纹理走形、分布正常,双肺下叶后底段见多发条片状致密影,边缘清。两肺门结构尚清。纵膈居中。纵膈内及两肺门未见明显肿大淋巴结影。气管、支气管通畅,未见明显狭窄、阻塞。心影大小、形态如常,大血管未见明显异常,所见肋骨及胸壁软组织均未见明显异常。左腋窝见淋巴结影)
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实验室检查
D-。心肌酶三项、肌钙蛋白正常。血气分析示:,-。
。蛋白质+-
血常规:%,%,。血红蛋白144g/L。血小板计数449X109/L,
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血脂:,。
血沉67mmol/L。。
电解质:***。肝肾功正常。
大便常规正常。
肿瘤三项、结核抗体、真菌D未见异常。
痰涂片找细菌、真菌、结核杆菌阴性。
ENA抗体谱+ds-DNA+ANA正常。
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2012-12
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