3 居家隔离观察承诺书.docx

中原区教育系统返郑学生居家隔离观察承诺书
学校（幼儿园）、班级 ,
姓名,身份证号码 ，
监护人电话 ，户口所在地 ，
现居住于 。
本人于2020年一月一日自 郑州市（含
新郑、上街等郊县市y以外外地期间无接触过新型冠状病毒感中原区教育系统返郑学生居家隔离观察承诺书
学校（幼儿园）、班级 ,
姓名,身份证号码 ，
监护人电话 ，户口所在地 ，
现居住于 。
本人于2020年一月一日自 郑州市（含
新郑、上街等郊县市y以外外地期间无接触过新型冠状病毒感染者、 无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状 的患者，本人目前身体健康且无发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病 毒感染有关的症状。
在此，本人郑重承诺：
以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报现象；
严格遵守郑州市关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作 要求，自觉接受居家隔离地点所在社区工作人员的管理服务；
隔离观察 天内，保证不自行出入，不接受外来探视；
本人严格落实《郑州市居家隔离观察工作规范》各项要求；
隔离观察期间每天早晚2次自己测量体温，如出现乏力、干 咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状，及时主动向所在学校及 社区工作人员报告；
不擅自传播隔离观察、自身状况等信息。
自解除隔离后，如有离郑情况或出现乏力、干咳、鼻塞、流 涕、气促、腹泻等不适症状，应及时向学校报告，并按相关规定执 行。
如违反以上情况，本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》 中规定的相应法律责任，并自愿接受疫情防控部门强制隔离观察措 施。
特此承诺。
承诺人（签字）：
监护人（签字）：
2020年 月 日