左尺桡骨骨折样稿.doc

入院科室：骨三 床号：2 X线号： 医疗保险号：
第1次住院病历 过敏史：无
姓名：邓淑敏
性别：女
年纪：60岁
出生日期：
职业：退休
民族：汉
婚否：丧偶
邮政编码：450000
工作单位：无
电话：
现住址：郑东新区永平路19号卢浮公馆10号楼
身份证号：18
联络人姓名：齐华伟 和患者关系：父女
电话：
联络人地址：同上
发病节气：立秋
入院日期：. 16:25 病例采集日期：. 16:30
病史叙述者：患者家眷
病例采集可靠程度：可靠
主诉：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。
现病史：患者于1天前玩耍时不慎从高处跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限，无头晕、呕吐，遂被送往“洛阳骨科医院”就诊，拍X线片示：“右尺桡骨双骨折”，提议手术诊疗，患者拒绝手术诊疗。今为求中医中药诊疗来我院就诊，门诊阅片以“右尺桡骨骨折”为诊疗收入院。入院时，患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，睡眠可。
既往史：无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药品过敏史，无冶游史。
个人史： 生于原籍，无长久疫区居住史，无烟酒及不良生活****惯，预防接种随当地进行。
月经及婚育史：未初潮，未婚。
家族史：父母体健，否认遗传性疾病家族史。
中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清楚，回复切题。切：脉弦涩。
体格检验
T：℃ P：102次∕分 R：21次∕分
发育正常，营养中等，神志清，精神可，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无
畸形，五官端正，，对光反射灵敏，外耳无异常，外耳道无异常分泌物，两侧乳突部无压痛，无鼻翼煽动，鼻前庭无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及包块，颈静脉无充盈怒张。胸廓无畸形，呼吸运动自如，触诊语颤正常，叩诊呈清音，两肺听诊未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，，心前无震颤，叩诊心界无扩大，听诊节律齐，心率102 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，无不适及压疼，莫菲氏征阴性，叩诊无移动性浊音、肠鸣音正常，无气过水声。肾区无叩击痛，脊柱生理弯曲正常，左上肢及双下肢各关节活动自如，右上肢详见专科情况，神经系统检验：生理性反射正常，病理性反射未引出。二阴未检验。
专科检验：
患者由家眷抱入病房，查见右前臂显著肿胀，尺桡骨近端压痛显著，肌张力增高，右前臂旋转功效受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。
辅助检验：
血常规：白细胞：×109/L，淋巴细胞百分比：%，粒细胞数：×109/L，血红蛋白：114g/L 血小板总数：215×109/L。
尿常规：***体：（-）；蛋白质：（+-）；尿胆原：（+-）；葡萄糖：（-）。
X线检验：右尺桡骨螺旋型骨折。
入院诊疗：
中医诊疗：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)
西医诊疗：右尺桡骨螺旋型骨折
住院医师：
主治医师：
10月03日
-10-03 16:35 首次病程统计
患者齐若涵，女，4岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。
病例特点：
1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院
2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药品过敏史，无冶游史。
3、专科检验：患者由家眷抱入病房，查见右前臂显著肿胀，尺桡骨近端压痛显著，肌张力增高，右前臂旋转功效受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。
4、辅助检验：X线检验：右尺桡骨双骨折。
5、中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清楚，回复切题。切：脉弦涩。
初步诊疗：
中医诊疗：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)
西医诊疗：右尺桡骨螺旋型骨折
拟