左尺桡骨骨折.doc

左尺桡骨骨折
郑州同安中医骨伤科医院
住院病历
姓名:邓淑敏性别:女年龄:60岁床号:2 住院号:1550016 主诉:高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。
现病史:患者于1天前玩耍时不慎从高处跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限,无头晕、呕吐,遂被送往“洛阳骨科医院”就诊,拍X线片示:“右尺桡骨双骨折”,建议手术治疗,患者拒绝手术治疗。今为求中医中药治疗来我院就诊,门诊阅片以“右尺桡骨骨折”为诊断收入院。入院时,患者神志清,精神可,饮食可,二便正常,睡眠可。
既往史:无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。
个人史: 生于原籍,无长期疫区居住史,无烟酒及不良生活****惯,预防接种随当地进行。
月经及婚育史:未初潮,未婚。
家族史:父母体健,否认遗传性疾病家族史。
中医四诊:望:神志清,精神差,表情痛苦,舌体正常,舌质厚腻,舌底脉络少许紫暗。闻:声音清晰,回答切题。切:脉弦涩。
体格检查
T:℃ P:102次∕分 R:21次∕分
发育正常,营养中等,神志清,精神可,对答切题,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,,对光反射灵敏,外耳无异常,外耳道无异常分泌物,两侧乳突部无压痛,无鼻翼煽动,鼻前庭无异常分泌物。口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺未触及包块,颈静脉无充盈怒张。胸廓无畸形,呼吸运动自如,
总
郑州同安中医骨伤科医院
住院病历
姓名:邓淑敏性别:女年龄:60岁床号:2 住院号:1550016 触诊语颤正常,叩诊呈清音,两肺听诊未闻及干、湿性啰音,心前区无隆起,,心前无震颤,叩诊心界无扩大,听诊节律齐,心率102 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,无不适及压疼,莫菲氏征阴性,叩诊无移动性浊音、肠鸣音正常,无气过水声。肾区无叩击痛,脊柱生理弯曲正常,左上肢及双下肢各关节活动自如,右上肢详见专科情况,神经系统检查:生理性反射正常,病理性反射未引出。二阴未检查。
专科检查:
患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。
辅助检查:
血常规:白细胞:×109/L,淋巴细胞百分比:%,粒细胞数:×109/L,血红蛋白:114g/L 血小板总数:215×109/L。
尿常规:***体:(-);蛋白质:(+-);尿胆原:(+-);葡萄糖:(-)。 X线检查:右尺桡骨螺旋型骨折。
入院诊断:
中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)
西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折
住院医师:
主治医师:
2014年10月03日
总
郑州同安中医骨伤科医院
住院病历
姓名:邓淑敏性别:女年龄:60岁床号:2 住院号:1550016 2014-10-03 16:35 首次病程记录
患者齐若涵,女,4岁,以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。
病例特点:
1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院
2、无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。
3、专科检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。
4、辅助检查:X线检查:右尺桡骨双骨折。
5、中医四诊:望:神志清,精神差,表情痛苦,舌体正常,舌质厚腻,舌底脉络少许紫暗。闻:声音清晰,回答切题。切:脉弦涩。
初步诊断:
中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)
西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折
拟诊讨论:
诊断依据:
中医辨病辨证依据:
本病为暴力作用,致骨断筋伤,骨为干,筋为刚,骨断,则失去其支撑作用,筋伤,则不能束骨,故患肢活动受限;行伤肿,气伤痛,故患处肿胀、疼痛。舌质淡,苔薄白为病邪尚未入里,脉玄,主瘀,主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。
西医诊断依据:
1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院
2、无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。
3、专科检查:患者由家属抱入