兽药广告审查申请表.doc

兽药广告审查申请表
广告主:
申请单位(盖章):
申请日期: 年月日
受理日期: 年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印。字迹不清,项目填写不全者,不予受理。
2.“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏,如表中填写不下,可另附页填写,但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3. 本表一式五份。存档一份,送同级广告监督管理机关一份。申请人三份,其中包括送发布地广告审查机关一份。
申请编号:

代表人

公司注册地址
邮政编码
电话
传真

法定代表人

邮政编码
电话
传真

身份证
号码

产品通用名

单位

( 证明文件附后)
出证者
出证日期
证明文号
证明提要
( 列出媒介名称):
、画面说明(本页不够可另附页)
:

年月日
(样稿粘贴、样片、样带另附)


:

审查机关盖章年月日

:
异地广告审查机关盖章年月日

( 列出媒介名称):

姓名
身份证号码
驻地住址
联系电话( 传真)