托幼机构卫生保健合格证申请表.docx

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托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位:
托幼机构名称(盖章):
地址:
电话:
申请时间:年—月_日_
长治高新区卫生处制
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托幼机构
办园性质
园(所)长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式:寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面
积
室
内
面
积
保健
室
医用设
备:
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液
医用药品
隔离室
-2
室外面积
最高楼层
数
儿童厕所
流动水(水龙头间距)
工作人员
数
其
中
保健医
生数
保育员数
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食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格
证号
办学许可证号
发证机
关
主管妇幼
机构
申报材料:(所供材料所有者请划“丁”1、各项卫生保健制度、执行情况说明;2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证;3、工作人员名单、健康证明书;
4、
卫生保健设施清单(含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等);5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表;6、本园各项卫生保健指标完成情况;7、本年度各月
膳食费收支情况;8、园区平面图、各工作间布局平面图;9、法人代表身份证复印件;
10、食堂卫生许可证;11、自查总结;
主管妇幼机构收到的申请书日期年月曰
经手人签名:
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