托幼机构卫生保健合格证申请表.doc

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托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间： 年—月—日—
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地: .
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间： 年—月—日—
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面积
m2
室内
面积
保健
室
m
医用设备：
诊断床、治 疗床、药品 柜急救药、 紫外线灯、 冰箱、体重 身长测量 计、洗手 池、消毒 柜、消毒液
医用药品
隔离 室
m
室外面积
m
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水 龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“2” 1、各项卫生保健制度、执行情况说明； 2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证； 3、工作人员名单、健康证明书； 4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等） ；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检