提高护理文件书写合格率PDCA.doc

提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
15
%
%
%
医护记录不一致
10
%
%
%
医嘱单中执行人漏签字
7
%
%
%
药物试敏结果未记录
2
%
%
%
交班报告诊断写错
1
%
%
%
手写签名笔色错误
1
%
%
100%
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学****护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：
，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量
，要随用随拿，随时消毒
P D A C
、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良****惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
对策内容：
，安排听班，护理人力资源相对充足
，加强检查
，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽
P D A C
4．与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时
对策实施：病房医护人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度
对策三
问题
医护记录不一致
主要原因
查对制度执行不到位，医护沟通不到位
改善前：医护记录不一致
对策内容：
，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记
，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示
P D A C
3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致
对策实施：病房医护人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。
七、处理
1、规范护理文件书写