社区健康教育需求评估表.doc

社区健康教育需求评估表
您好：
为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！
延边大学护理学院 2011级护理学专业
您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他
您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营
D无职业 E其他
您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ）
C视/听障碍 D其他
您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而 D从不
您是否接受过**方面的知识讲座/类似活动：A是 B否
您是否了解***方面的知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解
D完全不了解（可根据讲座内容多设计几条）
您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏 B健康教育讲座
C健康教育宣传单/手册 D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍
您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册
C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选）
您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢
（原因： ）
调查者：
调查日期：
社区健康教育计划书
教育目标
教育内容
教育时间
教育地点
教育对象和人数
教育方法
预算
撰写者：
社区健康教育实践报告
前言
通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。
教学需求评估
教学者评估
学****者评估
教育主题
教学活动
例如：9:10～9:30 教育对象签到，测量血压
9:30～10:30 健康教育讨论
10:30～11:00 咨询/其他活动
教育场所
教学目标
教学