转诊单.xls

长沙县两癌免费检查转诊单(存根联)编号: 姓名:年龄:电话: 住址:个案编号: 转诊原因:①宫颈肉眼检查异常□②TCT 异常□ASC -US□ASC -H□LSIL □HSIL □③乳腺临床检查异常□④乳腺彩超异常□3级□4级(A□B□C□)5级□6级□最后诊断:宫颈炎□CIN 1□CIN 2□CIN 3□宫颈鳞癌□宫颈腺癌□乳腺增生□乳腺纤维瘤□其它乳腺良性包块□乳腺癌□医师签名:年月日长沙县两癌免费检查转诊单(上转联)编号: 姓名:年龄:电话: 住址:个案编号: 转诊医院:长沙县妇幼保健院□长沙县第一医院□转诊原因:①宫颈肉眼检查异常□②TCT 异常□ASC -US□ASC -H□LSIL □HSIL □③乳腺临床检查异常□④乳腺彩超异常□3级□4级(A□B□C□)5级□6级□转诊项目:①***镜检查□②宫颈组织病理学检查□③乳腺彩色 B超检查□④乳腺钼靶 X线检查□医师签名:年月日长沙县妇幼保健院地址:星沙开发区板仓路 403 号联系电话: 84069915 84014628 就诊时间:每周一至周五上午长沙县第一医院地址:长沙县路口镇联系电话: 86105032 86105028 就诊时间:每周二、周四下午宫颈腺癌□日