产钳术、胎头吸引术知情同意书.doc

安顺市人民医院
产钳术/胎头吸引术知情同意书
告知人(医生)
姓名科室职务医师
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄岁与患者关系
告知内容:
患者因孕周,因行术对此,告知人明确告知被告知人: 术是胎儿娩出困难或胎儿宫内窘迫时为尽快结束分娩、保护母子平安所实施的一种紧急手术。实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况,对母儿造成不良影响,主要包括:
胎儿:
1、头面部挫伤:产钳助产可能导致胎儿面部压迹、擦伤等软组织挫伤。挫伤严重者可导致头皮感染、坏死;
2、头皮血肿,如血肿不能自行吸收,则可能需要在进行穿刺抽液;
3、颅内出血:急性大量出血,在数分钟内可出现神经系统症状,呼吸停止,甚至死亡;亚急性者在出生后24小时后可出现惊厥、偏瘫、眼斜等表现,亦有可能在出生后数月产生慢性硬脑膜下积液导致惊厥发作、发育迟缓、贫血等表现。存活着也有可能留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍共济失调等后遗症。
4、其他损伤:如颅骨损伤、神经损伤。如面神经损伤可导致面瘫,臂丛神经损伤导致上肢肌肉瘫痪。
母体
1、母体产道损伤(宫颈、***、会阴)甚至延及子宫、膀胱和直肠;
2、***壁血肿:向上可延及阔韧带和腹膜后,向下可达会阴深部;
3、产后子宫出血:产钳助产术后易发生子宫出血、系由滞产、麻醉下手术、子宫收缩乏力、母体产道损伤等诸多因素所致;
4、感染:产钳助产的病例多产程延长,失血较多,产妇抵抗力下降,加之手术操作使产道组织挫伤,组织活力下降,恶露又是细菌最好的培养基,因此继发感染发病率较高;
5、远期可能遗留盆底软组织损伤(膀胱、直肠膨出或子宫脱垂)。
被告知人对上述内容己完全知晓并表示理解,且做如下表态(以“√”示):
□同意实施术,并愿意承担相应风险
□不同意实施术,并愿意承担相应风险
告知人签名: 被告知人签名: 、
患者未签名原因:
年月日时分年月日时分