广州劳动能力鉴定确认申请表.docx

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广州劳动能力鉴定确认申请表
广州劳动能力鉴定确认申请表
广州市劳动能力判定(确认)申请表
被判定人姓名
性别
出生年代
发生工伤或被诊疗、判定为职业病的时间
年
月
日
大一寸
近期免冠
工伤认定决定书编号
彩色照片
(盖骑缝章)
被
伤病诊疗
鉴
□□
□
□
定
参加工伤保险状况
是
否
证件种类
居民身份证
其余
人
居民身份证号码
信
个人社保号
息
/社会保障卡号码
栏
手机号码
固定电话
其余
姓名
是您的
□□□□□□
父亲母亲
配偶
儿女家属
同事
其余
联系人
手机号码
固定电话
送到地点
邮编
用
单位名称
人
单
联系人姓名
联系电话
位
信
息
送到地点
邮编
栏
申请判定(确认)种类选择(请在□内打√选择)
;□(□15天内复查;□1年后复查);□;□;□;
申
详细判定项目:□医疗痊愈
□职业痊愈
报
□协助用具(痊愈类)
□协助用具(综合类)
事
项
□
确
申请主体(请在□内打√单项选择)
认
□
□
□
□
栏
;
;
;
。
自己(单位)承诺以上填写的信息真实,若有不实,愿意肩负相应责任。
申请人(单位)署名或盖印: 年 月 日
广州劳动能力鉴定确认申请表
广州劳动能力鉴定确认申请表
广州劳动能力鉴定确认申请表
工伤员工工伤痊愈确认申请送审资料
1.《广州市劳动能力判定(确认)申请表》 原件一份;
《工伤认定决定书》或《更改老工伤人员支付待遇方式通知书》原件及复印件;
身份证或社会保障卡原件及复印件;
本次申请有关的病历资料原件及复印件各一份;(如:门诊病历、出院小结、手术记录、疾病证明书等)
不可以享受本市工伤保险待遇的人员需持《缴费通知书》到银行柜台缴费,缴费后持收费数据第三联(执收单位联)到判定窗口办理申请受理。
注:申请时以上资料请按次序排序;请用 A4纸复印。
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