济南工伤认定申请表.pdf

该【济南工伤认定申请表 】是由【我是开始】上传分享，beplayapp体育下载一共【8】页，该beplayapp体育下载可以免费在线阅读，需要了解更多关于【济南工伤认定申请表 】的内容，可以使用beplayapp体育下载的站内搜索功能，选择自己适合的beplayapp体育下载，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此beplayapp体育下载到您的设备，方便您编辑和打印。工伤认定
申请表
申请人:
受伤害职工:
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:
法律文书送达地址:
填表日期:
人力资源和社会保障部制
职工姓名性别出生年月
身份证号码联系电话
工作单位邮政编码
法定代表人联系电话
单位地址
职业、工种参加工作时申请工伤或
或工作岗位间视同工伤
伤害部位或
事故时间诊断时间
疾病名称
接触职业病接触职业病
职业病名称
危害时间危害岗位
受伤害经过简述(可附页):
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病
之日起三十日内,向市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请材料。如
遇特殊情况,经市人力资源和社会保障局同意,申请时限可以适当延
长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发
生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规
定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市人力资源和社会保障局
领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定
过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打"并
摁手印。)
签字:
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
单位印章年
月日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日
备注:
用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定
申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者
被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向市人力资源和社会保
障局提交工伤认定申请材料。
填表说明
1•钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2•申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3•事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
。
,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间
填写。
,接触职业病危害
时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以
及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有
效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的
责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发
生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,
提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规
规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人
证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
,以上所填内容是否真
实。
,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表
人签字并加盖单位公章。
,是
否受理的意见。