(完整word版)华盛顿大学生存质量调查表.docx

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(该问卷所提问的是你在最近7天里的你的健康与生活质量。请以在方框里打勾的方式为每道问题选择一个答案,并回答所有的问题。)
疼痛(选择一个方框打勾)
A我没有疼痛
B我有轻微的疼痛但不需要药物
C我有中度疼痛,一般止痛药药物可以控制。(例如,去痛片)
D我有剧烈疼痛,只有医生处方止痛药可以控制。(例如,吗啡)
E我有剧烈疼痛,没有任何药物可以控制
外貌(选择一个方框打勾)
A我的外貌没有变化。
B我的外貌有轻微的改变。
C我为外貌感到烦恼,但我仍然积极活跃。
D我觉得自己明显变形走样,而且我的活动因此而受到限制。
E由于我的外貌,我不能与其他人在一起。
活动(选择一个方框打勾)
A我和以前一样活跃
B有时我无法保持以前的步伐,但不经常。
C我常常感到疲倦而且/或活动比以前缓慢,但我仍然外出。
D我不能外出因为我没有力气。
E我通常都躺在床上或坐在椅子上而且不能离开家里。
娱乐(选择一个方框打勾)
A无论在家或者在外都没有娱乐活动上的限制。
B有某些事情我不能做,但我仍能外出和享受娱乐活动。
C很多时候我希望我能多点外出,但是我做不到。
D我所能做的娱乐活动非常有限,大多数时间我都留在家里和看电视。
E我无法参与任何娱乐活动。
吞咽(选择一个方框打勾)
A我能和以前一样吞咽。
B某些固体的食物我无法吞咽。
C我只能吞流质食物。
D我无法吞咽,因为食物会落入错误的通道而导致我冶窒息。
咀嚼(选择一个方框打勾)
A我能与以前一样吃东西。
B我能吃软的食物但不能咬某些食物。
C即使是软的食物我都咬不动。
语言(选择一个方框打勾)
A我说话和以前一样
B我说某些词有困难,但是我打电话别人能听得懂。
C只有我的家人与朋友能听懂我说的话。
D我说的话没有人听得懂。
肩膀(选择一个方框打勾)
A我的肩膀没有问题。
B我的肩膀很紧但对我的活动或用力没有影响。
C我肩膀的疼痛或者无力使我不得不改变我的工作(或家务劳动)或者爱好。
D由于我的肩膀问题,我无法工作(或家务劳动)也无法做我爱好的事。
味觉(选择一个方框打勾)
A我能正常的品尝出食物的味道。
B我能品尝出大多数食物的味道。
C我能品尝个别些食物的味道。
D我不能吃出任何食物的味道。
唾液(选择一个方框打勾)
A我的唾液正常。
B我的唾液量比正常少,但是足够。
C我的唾液量太少。
D我没有唾液。
情绪(选择一个方框打勾)
A我的心情很好而且不受我得病的影响。
B我的心情大致是好的,只是偶尔会受我得病的影响。
C我既没有好心情也没有因我得病而感到抑郁。
D我有部分因我得病而感到抑郁。
E我对我得病感到非常地抑郁。
焦虑(选择一个方框打勾)
A我没有因为得病而感到焦虑。
B我有一点因为得病而感到焦虑。
C我因为得病而感到焦虑。
D我因为得病感到非常焦虑。
选择在过去7天里对你影响最大的3个项目:
口疼痛 口吞咽 口味觉 口外观 口咀嚼 口唾液口活动
口语言 □情绪 □娱乐 口肩膀 □焦虑
与您得病之前的1个月相比,你如何评价你现在的健康相关生存质量?
□比以前好多了
□比以前好一点
□和以前差不多
□比以前差一些
□比以前差远了
总的说来你认为你过去7天的健康相关生存质量怎样?
□极好
□比较好
一般
□比较差
极差
总体生存质量不仅包括身体健康和心理健康,还包括一些其他因素,如家庭、朋友、精神、个人娱乐活动等一些对你享受生活有重要意义的因素。考虑对你的个人生活有影响的所有事情,评价过去7天里你的总体生存质量。
极好
□比较好
一般好
较差
极差
请叙述在我们的问题中没有充分涉及,但对你的生存质量很重要的其他医学的或非医学的问题,如果必要可附加额外的纸张