中医诊所备案所需材料.pdf

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一、申报材料(一式3份)
(1)中医诊所备案信息表(带背书)。
(2)医疗机构名称核定申请表(工商核名单)。
(3)医疗机构法定代表人简明材料。(法定代表人签字
表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证)(法人机
构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、
社会和行业组织登记登记证书等】,个人举办不需要)。
(4)医疗机构主要负责人简明材料(医务人员聘用意
向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证
件复印件)。
(5)拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明
(一楼起临街独立商业用房)。
(6)建筑设计平面图。(按实际比例尺作图并标识清楚,
指示明晰)。(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处
理)。
(7)诊所设备清单。
(8)卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件
复印件。
(9)委托办理人员签字(诊所备案非主要负责人办理,
而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和被委
托人的姓名、身份证号码,委托人需亲笔签名)。
二、附件:
1
中医诊所备案信息表
编号:
诊所名称
诊所地址
法人名称
(个人举办不填写此项)
法人资质证明编号
(个人举办不填写此项)
法定代表人姓名联系电话
(个人举办不填写此项)身份证号码
姓名联系电话
身份证号码
主要负责人医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别执业范围
姓名执业类别执业范围执业证书编码
其他医师
(可另附页)
执业证书编码
专业
姓名
药学人员(或其他资质证书编码)
(选填,可另附页)
姓名专业执业证书编码
护理人员
(选填,可另附页)
执业证书编码
医技人员姓名专业
(或其他资质证书编码)
(选填,可另附页)
2
诊所房屋平面
布局图
(可另附页)
诊所设备清单
(可另附页)
所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质营利性□非营利性□
诊疗科目
诊疗范围
中医(专长)医师执业范围
中医诊疗技术和方法
(中医微创类技术、
中药注射剂、穴位注
射等存在不可控的医
疗安全隐患和风险的
技术除外)
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人签字
备案人(盖章)签字:
(盖章)
年月日
签字:
委托办理人签字
年月日
县级人民政府中医
药主管部门意见备案机关盖章:审核人签字:
年月日
注:1、本表格一式三份。一份由申人(申请机构)请留存,一份由备案的县级人民政府中
医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
3
医疗机构法定代表人签字表
姓名职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地址
家庭住址电话
人事
签
关系
所在
字
单位(章)
年月日年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章:法定代表人印章:
年月日
4
医疗机构主要负责人签字表
姓名职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地址
家庭住址电话
人事
签
关系
所在
字
单位(章)
年月日年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章:法定代表人印章:
年月日
5
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局:
兹证明同志具有完全民事行为能力,符合
《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、
选聘)拟在担任职务,
是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离
退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门上级主管部门
或公安派出所(章)或卫生行政部门(章)
年月日
注:无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明(内容:单位法人的能独立
承担民事责任,个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力);由原执业
医疗机构所辖卫生行政部门证明(内容:不是医疗机构在职、因病退职或者停薪
留职的医务人员,五年内未发生二级以上医疗事故,非因违法被吊销执业证书的
医务人员,非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负
责人,非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员)。
附表9:
6
任职履历表
(个人简历)
姓现名性别出生年月相
名片
曾用名邮编联系电话
现有文化程度民族职称
籍原籍
贯出生地址
身份证号
主
要
特
长
填表人签字、盖章:年月日
审
查
机
关
盖章
年月日
7
从事卫生工作前后履历
年月至年月在何地区何部门任何职证明人
有相关证件发证机关发证时间证书编号
毕业证书
任职资格证书
医师资格证书
医师执业证书
护士资格证书
护士执业证书
8
医务人员聘用意向书
甲方(单位名称):电话:
乙方(职工姓名):电话:
家庭地址:
甲方因工作需要,公共聘用工作人员,为了更好地履行甲、乙方的权益和义务,根据国
家劳工法律、法规及规定,在平等自愿和协商一致的基础上,双方签订本合同。
一、乙方的工作岗位为,必要时甲方可调整安排。
二、本合同采用固定期限形式:合同期为年,自年月日至年月
日。
三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师(或护士)资格及注册证放置身边
备查验,并交一份复印件供甲方备案(恕不退)还。
四、乙方应及时完成甲方所分配的任务,不断提高业务水平,执行劳动安全卫生规定,
遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。
五、乙方必需有良好的医德、医风,为医清廉、,不以医谋私、不收受红包等,严禁向
患者及家属索取小费。
六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重,
给予不同的处分,直至解聘开除。
七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同:
1、严重违反各项制度的,给甲方造成重大损失的;
2、被依法追究刑事责任的;
3、有***、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。
八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同,但应提前三十日以书面形式通知乙方:
1、乙方患病或非因公负伤,不能从事原工作和甲方另行安排的工作的;
2、甲方认为需要裁减人员时;
3、合同期限满,不再任用时。
九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资,月基础工资(包括甲方与乙方商定正常
日延长工作时补贴在内):元,每月奖金(含伙食补助):元。工资发放日为每月
日,发放上一个月的工资逾期未发,从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。
十、如因工作需要,乙方在工作中需要加班时,甲方应给予加班费补贴,乙方不得以任
何借口拒绝加班。
十一、一方违反合同,给对方造成损失时,根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。
十二、其它事项本合同没有订明的,按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要
变合同内容的,应双方自愿协商解决。
十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有
同等效力。
甲方(签字):乙方(签字):
日期:年月日
9