静脉输液更换错误鱼骨图.docx

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静脉输液更换错误鱼骨图
静脉输液更换错误不良事件原因分析
静脉输液更换错误鱼骨图原因分析
认知因素
管理因素
责任心不强
护士思想不重视
安全警示教育不够
静脉输液更换错误
薄弱环节督导不到位
护理安全隐患意识差
未严格落实三查七对
缺少风险管理培训
术前用药准备不到位
违反操作流程
护理人员法律意识淡薄
行为因素
其他因素
整改措施:
,按照护理不良事件报告流程进行上报。
,由护士长任组长。安全分析日时,护士长组织全科护士进行分析讨论,并提出整改意见及防范措施。护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改措施的落实情况,并提出不断改进的措施。加强对薄弱环节的督导,杜绝类似事件的发生。
,强化护理安全意识,让每一名护士时刻警惕护理安全,认真履行岗位职责。
,强化自我管理,自觉遵守各项制度,严格三查七对制度,准确识别患者身份。
,及时、准确、无误地执行医嘱。