机动车驾驶人身体条件证明(完整版)【范本模板】.docx

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姓名
性别
出寿辰期
国籍
申
身份证
号码
请
明名称
申人
已拥有的
请
申请/
信
车型
代号
档案编号
准驾
人
息
邮寄
联系电话
填
地址
报
自己如实申告
□拥有
□不拥有
以下疾病也许情况
照片
事
□器质性心脏病
□癫痫
□美尼尔氏症
□眩晕
申
项
告□癔病
□震颤麻痹
□精神病
□痴呆
事□影响肢体活动的神经系统疾病等阻挡安全驾驶疾病
,也许长远服用依
项□三年内有吸食、注射毒道德为也许清除逼迫隔断戒毒措施未满三年
赖性精神药品成瘾还没有戒除
上述申告为自己真切情况和真切意思表示,若是不真切自己自觉担当相应的法律责任。
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有
□无
(医疗机构章)
左眼
□是
□否
视
力
可否更正
医
右眼
□是
□否
年
月
日
疗
机
听
佩戴助听装置
左耳
运动功能阻挡
构
躯干和颈部
填
力
□是
□否
右耳
□有
□无
写
事
项
左上肢
左下肢
上
肢
下
肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失也许丧失运动功能阻挡可否
可以自主坐立□是□否
申请方式
□自己申请
□委托
代理申请
姓名
身份证明
号码
名称
委托代理人信息
联系地址
电话
申请人签字:医生签字:代理人签字:
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改。
二、注明有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√"。
三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“自己申告事项”栏和
“自己签字"必定由自己填写;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必定由经办
的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息"和“代理人签字”必定由代理人填写。
申请灵巧车驾驶证的身体条件
依照《灵巧车驾驶证申领和使用规定》(公安部令第123号)规定,申请灵巧车驾驶证的人,应当吻合以下身体条件:
、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾
车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上;
、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无
轨电车也许有轨电车准驾车型的,两眼裸视力也许更正视力达到对数视力表
5。
0以上。申请其他准驾车型的,两眼裸视力也许更正视力达到对数视力表

上;
、辨色力:无红绿色盲;
、听力:,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的灵巧车驾驶证;
、上肢:双手拇指健全,每只手其他手指必定有三指健全,肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺也许右手拇指缺失的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的灵巧车驾驶证;
6、下肢:双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失也许丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的灵巧车驾驶
证。右下肢、双下肢缺失也许丧失运动功能但可以自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的灵巧车驾驶证;
7、躯干、颈部:无运动功能阻挡.