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拔牙病历书写范文
一、口腔门诊病历书写范文
慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来 下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认热痛史，曾在外院医治过，一月 前进食时将医治过的牙咬断。既往史：有牙痛苦史，否认严重疾患 史。
检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（一）。右上4颈部 锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松 动1度。
X两根尖周均有透射影像， *。自牙龈痿管口插入 牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规章的
透。
二、常见口腔疾病的病历书写
一、病历书写总要求1 ■在病历印刷边框线内、使用蓝或黑 色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更 正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明 修改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨。
2■语言通畅，术语正确，绘图标记正确。 3■添加附页应在页 眉处记明姓名、页码。
4■主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主 诉病）的连续医治。
5•发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，禁止在误、漏 原位处修改。、病历号。
二、 病历首页1 ■记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电 话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2■药 物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
存档病历首页应另外记载以下内容：3■诊断或初步诊断：部 位+诊断名称。4■主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明 日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、 主诉 1部位+症状+发病时间（或病程日期） 2有些主 诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 3 复诊：同一患牙或疾病写医治后盲目症状。
四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、已经医治 及目前状况。 五、既往史、家族史、全身状况 （病历手册可合并 至其他项或省略）1 ■正确记录患者陈述（与本病有关的）。
2■无陈述时记明状况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专 业1 ■龋齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符 的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚 等状况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它特 别状况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。⑸正确记录牙周状况和与主 诉相关的其他状况。
2复诊：具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检 查中所见。检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业1 ■正确记 录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬 合创伤存在与否、牙列缺损等。
2■牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表：探诊深度、 龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、 签名日期、医治设计。3■正确记录X线片及其他帮助检查所见。
4■正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述 状况的记载。5■复诊具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。
粘膜专业1 ■正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、
表面及基底状况。 ⑵