信用修复申请书.doc

信用修复申请书
基本情况
当事人
法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码
住 所
（经营场所）
联系电话
登记/发证机关
太原市市场监督管理局/太原市行政审批服务管理局
申请信用修复的事项
信用修复申请书
基本情况
当事人
法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码
住 所
（经营场所）
联系电话
登记/发证机关
太原市市场监督管理局/太原市行政审批服务管理局
申请信用修复的事项
□经营异常名录
□个体工商户经营异常状态
□行政处罚信息
□严重违法失信名单
决定文书号

决定日期
申请事实和理由
申请单位签字盖章
法定代表人（负责人、经营者）签字：
单位（公章）：
申请日期： 年 月 日
填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。
2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。
3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。
4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。
5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。