麻醉医师麻醉权限申请表.docx

否 口
是 口
否 口
是 口
否 口
麻醉医师资
格准入及麻醉权限申请表
姓名
出生年月
年 月
最高学历
现有职称 或毕业时 间
现有职称取 得的时间或 执业医师资 格取得时间
住院医师 规范化培 训情况
否 口
是 口
否 口
是 口
否 口
麻醉医师资
格准入及麻醉权限申请表
姓名
出生年月
年 月
最高学历
现有职称 或毕业时 间
现有职称取 得的时间或 执业医师资 格取得时间
住院医师 规范化培 训情况
拟申请麻
醉权限
申请理由:
拟申请
基本麻醉技能
名称
独立
完成
上级医师指
导下完成一
名称
独立
完成
上级医师指
导下完成一
全身麻醉
（气管内插管）
全身麻醉（喉罩）
硬膜外腔阻滞技术
是 口
是 口
否 口
否 口
是口
是 口
否□
"否~□
是口
是 口
否 口
否 口
—• 拟申请
蛛网膜下腔阻滞技术
颈丛阻滞技术
否—口
名称
动脉穿刺技术
中心静脉穿刺
技术
椎旁阻滞技术
纤维支气管镜
插管技术
独立完成
否 口
是 口 •否 口
是 口
否 口
上级医师指 导下完成 是 口 否 口 是 口 否 口 是 口 否 口 是 口 否 口
臂丛阻滞技术
特殊麻醉技能
名称
独立完成
上级医师指 导下完成
双腔支气管插「
是口 •
i是口
管技术
否口
否 口
经鼻明视气管
是口
.是 口
内插管技术 控制性降压技 术
自体血回收 技术
拟申请麻醉病人的病情分级（
否 口
是□ ］否 口
是□
I否□
I ASA
否 口
是 口
否 口
是 口
否 口
，在上级*
「 ■在上级
独立完
医师的
独立完 医师的
麻醉病人病情分类
麻醉病人病情分类
成
指导下
成 指导下
完成
1 .完成1
I级：心、肺、肝、肾、脑、
是口
是口
W级：有严重系统性疾病，丧失
是□是口
内分泌等重要器官无器质性病
否口
否 口
日常活动能力，经常面临生命威
否 □否口
变的病人；
i 口级： 除外科疾病外 有轻度 i
^是

胁，功用处于失代偿阶段的患者；
b V 级： 无论手术与否_生命均难
是 * 是——□ J
否口
否 口
否 口
否 口
以维持24 小时的濒死病人。
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系统性疾病，但处于功用代偿 阶段的患者；
川级：并存病情严重，体力 活动受
是口
是口
急诊手术病人的麻醉
是口
否口
是口
否口
用处于 H
早