学生特异性体质调查表.docx

学生特异性体质调查表
年级
学生 姓名
性别
出生 年月
无特异体质家长确认
有特异体质情况说明
其它说明
我的孩子身体健康， 无特异体质，能正常参加 学校组织的各项活动。
家长签字：
家长签字：
家长学生特异性体质调查表
年级
学生 姓名
性别
出生 年月
无特异体质家长确认
有特异体质情况说明
其它说明
我的孩子身体健康， 无特异体质，能正常参加 学校组织的各项活动。
家长签字：
家长签字：
家长签字：
监护人姓名
有效手机号码
其他联系方式
监护人1:
监护人2：
家庭详细地址
家长签字：
年 月 日
说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。
2、 特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮 喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
3、 其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育 或其他教育教学活动。
4、 请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。
特异体质学生健康档案汇总表
学校：（盖章） 年 月 日
学校
年
级
班 级
学生姓名
性别
出生年月
特异体质情况
健康管理情况
家庭住址
家长姓名
联系电话
说明：1、特异体质：填写先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病
等。
2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。
特异体质学生安全管理责任书
为进一步加强“平安校园"的深入创建工作，针对一些 特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明 确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。
一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、 生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、 先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、 易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《XXXX学校特异 体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需 要各位家长，做好以下几方面的工作：
1 .各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请 第一时间内告知学校、班主任。学校将建立特异体质、特定 疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教 育教学活动中给予适当照顾。但涉及个人隐私的绝对保密。
学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活 教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学****体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注 学