慢病患者用药随访记录表.docx

慢病患者随访记录表
患者： 性别： 年龄： 住院号:
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
口电话□短信
慢病患者随访记录表
患者： 性别： 年龄： 住院号:
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
口电话□短信 口微信□家庭 口门诊口复诊
症状
口无症状□有症状
1
2
口无症状□有症状
1
2
口无症状□有症状
1
2
口无症状□有症状



3
3
3
体 征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI(Kg/m2)
心率（bmp）
其他
辅助检查
（项目/数值/日期）
生 活 方 式
日吸烟曷
日饮酒量两）
饮食情况
运动情况
次/周 分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
心理状态
□良好□一般口差
□良好□一般口差
□良好□一般口差
□良好□一般口差
遵医行为
□良好□一般口差
□良好□一般口差
□良好□一般口差
□良好□一般口差
用 药 情 况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称4
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每