卵巢黄体破裂病历书写模板.docx

下腹痛4 小时。
患者于4 小时前性交后出现下腹疼痛难忍，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，呕 吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，感头晕，就诊过程中晕厥1 次，无放射性疼痛，无***不 规则流血、流液，无发热、腹泻、腰痛、尿频、尿痛、血尿规则，内膜8,子宫后方可见范围63X15 无回声区，右附件区可见范围55X40不均质低回声包块，边界欠清，形态欠规则，左附件 区未见明显异常。腹腔内可见不规则无回声区，肝肾间隙宽约11，下腹部最大深度53。提 示：右侧附件区不均质包块并腹盆腔积液。（威海市经区医院）
尿妊娠试验：阴性。
血常规： % % 1012/L Hb121g/L %
PLT 302X109/L
初步诊断：
中医诊断：妇人腹痛
气滞血瘀
西医诊断：卵巢黄体破裂
2013-12-11,17:50 首次病程记录 病例特点：
青年女性，突发下腹痛5 小时，伴肛门坠胀、头晕、心悸、乏力。
平素月经规律，无明显停经史，5 小时前无诱因出现下腹部疼痛难忍，伴肛门坠胀， 平卧后疼痛减轻，1 小时前感下腹坠胀痛加重，伴头晕、乏力、心悸。
体检：°C, P96次/分，R20次/分，BP85/50mmHg,神志清，精神差，表情淡漠， 面色苍白，四肢湿冷，睑结膜及口唇粘膜苍白。心肺未闻及异常。腹稍膨隆，腹肌软，下腹 部轻压痛，反跳痛(+),移动性浊音(+)。妇科检查 :宫颈 II 度糜烂状，举摆痛明显，后穹 窿饱满，触痛，宫体前位，大小质地正常，饱满，压痛，双附件区未扪及包块，左附件区压 痛明显。
面色苍白，四肢湿冷，气息微弱，舌质淡红，苔薄白，脉细数无力。
B超：左侧附件区不均质包块92*50mm,边界不清，左卵巢内见一 13*18mm囊泡， 腹腔大量积液。
初步诊断: 中医诊断:妇人腹痛
血虚气脱 西医诊断：卵巢黄体破裂
失血性休克
诊断依据：
中医辨病辩证依据：
患者以突发下腹痛为主证，故属“妇人腹痛”范畴。患者正值经前期，冲任、气血变化 较平时急骤，气充而血流急，气血相对比较壅滞，气滞血瘀，不通则通，故患者突发下腹疼 痛，瘀血内阻，血不循经，溢出脉外，时久血去过多，心失所养，神明不守，故头晕、心悸、 乏力。阴血暴亡，气随血脱，故面色苍白，四肢湿冷。舌淡红，苔薄白，脉细数无力均为血 虚气脱之象。
西医诊断依据：
青年女性，突发下腹痛5小时，伴肛门坠胀、头晕、乏力。
平素月经规律，无停经史。
查体：P96次/分BP85/50mmHg，精神差，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。口唇 及睑结膜均苍白。腹微膨隆，腹肌软，下腹部轻压痛，反跳痛(+),移动性浊音(+)。妇科检 查 :宫颈 II 度糜烂状，举摆痛明显，后穹窿饱满，触痛，宫体前位，大小质地正常，饱满， 压痛，双附件区未扪及包块，左附件区压痛明显。
B超：左侧附件区不均质包块92*50mm，边界不清，左卵巢内见一 13*18mm囊泡， 腹腔大量积液。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：
异位妊娠：育龄妇女有停经及***不规则流血史，突发一侧下腹痛伴肛门坠胀感， B 型超声检查见附件区不规则包块及盆腔积液，查尿妊娠试验阳性，该患者无停经史， HCG(-), 故可鉴别。
西医鉴别诊断