住培结业临床技能考核评分标准(首次病程记录).docx

住院医师规范化培训结业临床技能考核
首次病程记录（标准分 100 分）
专业 年级 准考证号 考生姓名
考 核 内 容 及 分 值
一、一般项目（2 分）：
姓名、性别、年龄、记录时间
分值
住院医师规范化培训结业临床技能考核
首次病程记录（标准分 100 分）
专业 年级 准考证号 考生姓名
考 核 内 容 及 分 值
一、一般项目（2 分）：
姓名、性别、年龄、记录时间
分值 得分
2
备注
二、主诉
（6 分）
三、病例特点
（25 分）
四、诊断、诊断
依据及鉴别诊断
1. 主要症状或体征及持续时间
2. 字数（20 字以内）
3. 与第一诊断相关
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分
析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发
现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，
要求重点突出，逻辑性强。内容包括：
1. 临床表现特点（15 分）
2. 实验室及其他辅助检查特点（10 分）
1. 初步诊断
3
1
2
25
10
或拟诊讨论
（30 分）

2. 诊断依据和鉴别诊断（或拟诊讨论） 20
针对患者的病情制订出具体明确的检查及
五、诊疗计划
（25 分）
治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。
内容包括：
1. 明确诊断的具体检查措施（12 分）
2. 当下给予的治疗方案（13 分）

25
九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等
（12 分）
总 分

12
100
考核用时 分钟
考官签名 考核日期 年 月 日
1