健康管理个人基本信息表.docx

个人健康信息表
姓名： 编号口□□匚I □匚I □匚I
性别
1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 口
出生日期
□ □□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
个人健康信息表
姓名： 编号口□□匚I □匚I □匚I
性别
1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 口
出生日期
□ □□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍
民族
01汉族99少数民族 口
血型
1 A型2 B型3 0型4 AB型5不详/RH： 1阴性2阳性3不详□/口
文化程度
1研究生2大学本科3、大学专科或专科学校4中等专业学校5技工学校6咼中7 初中8小学9文盲或半文盲10不详 口
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人 员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利生产人员5生产、运输设备操作人员 及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业 口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用 支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7全自费8其它 □/□/口
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺*** 4链霉素5其它 □/□/□/口
暴露史
1无2化学品3毒物4射线 □/□/口
既 往
史
疾病
1无2咼血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年