[沅江市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表.doc

沅江市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表姓名性别年龄人员类别相片医保号码身份证号码所在单位电话号码异地详细住址联系电话住院时间年月日至年月日就诊医院意见: 医院名称: 医院等级:一级二级三级核实住院病人:医保 IC 卡及身份证: 符合不符合医院医保科电话: 年月日就诊地医疗保险机构意见: 该医院为基本医疗保险定点医院: 是否医疗保险机构电话号码: 年月日单位审核意见: 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规现象。单位负责人签名: 年月日(单位盖章) 注意事项: 1、异地安置人员必须在年初申报的安置地区医疗保险定点医院就诊; 2、异地安置人员医药费报销,必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、完整住院病历复印件(需加盖就诊医院医保科或医务科公章)、出院小结及诊断证明书、医疗保险 IC卡,交医保中心结算。 3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象。