病历、处方质量检查总结.docx

病历、处方质量检查总结.docx依据我院相关规定，今日由我院病历质控小组对我院运行病历及 处方例行常规检查。通过检查，发现如下问题：
病历书写格式欠规范，个别情况未严格按照病历书写规范执 行。
病历书写字迹潦草，欠认真，部分内容有涂改现象。
医嘱书写欠规范，部分常规依据我院相关规定，今日由我院病历质控小组对我院运行病历及 处方例行常规检查。通过检查，发现如下问题：
病历书写格式欠规范，个别情况未严格按照病历书写规范执 行。
病历书写字迹潦草，欠认真，部分内容有涂改现象。
医嘱书写欠规范，部分常规内容缺失。
医患沟通记录部分科室欠缺。
相关科室部分手术记录不及时。
护理处理医嘱不及时。医护数据不一致。
处方书写不完整，部分缺失疾病名称、患者年龄。
处方部分涂改医师未签名。
部分处方剂量超量。
西药、中药处方开具未规范。
现将检查结果通报各科室。通过此次检查，希望相关科室，根据 检查问题进行整改，提高我院病历、处方质量。
依据我院相关规定，今日由我院病历质控小组对我院运行病历及 处方例行常规检查。通过此次检查，病历、处方质量较上次有所改进, 仍存在问题：
个别病历书写仍然存在字迹潦草，病历存在多处涂改现象。
医嘱书写仍然不规范，三大常规部分缺失。
病历书写不及时，首次病程部分超过八小时。
病历内容书写缺乏条理性。
医患沟通记录部分科室仍欠缺。
处方中仍有书写不完整，部分缺失疾病名称。年龄不具体。
处方部分涂改医师仍未签名。
通过此次检查，病历、处方质量有了一定的改善，但仍有较多问 题出现，希望各科室主任、护士长加强科室病历管理，提高医疗文书 书写质量。考虑此种情况，院病历质量领导小组协商决定，给予各科 室2个月整改期，近期给予科室医务人员人手一份最新版医疗文书书 写规范，严格参照医疗文书书写规范要求执行。
2011-02-26
经过连续近两个月的医疗文书质量检查，通过对新版医疗文书的 学****整体医疗文书书写质量有所提高。通过此次检查，仍发现部分 不足：
部分病历查房记录科主任未签字。
部分病历医嘱未及时处理。
病历书写字迹仍然潦草。
病历书写格式布局基本规范，但是内容空洞。
处方未按要求书写，规格、剂量书写不准确。
通过此次检查，病历、处方质量有了一定的改善，但仍有部分问 题出现，希望各科室主任、护士长进一步加强科室病历管理，提高医 疗文书书写质量。通过与科室人员沟通，考虑病人数量增加，病历书 写任务繁重，多数人员建议应用电子病历，降低病历书写任务的繁重 性。病历质量控制小组将此种情况上报院领导。
2011-03-26
通过连续几个月的病历质量检查，我院病历书写质量较以往有很 大提高。此次检查，发现如下需要纠正的问题：
医疗文书书写字迹潦草。
病历书写不及时，病程记录不完整。
病历书写内容的条理性、逻辑性不强。
出院病历不能及时审核、归档。
护理处理医嘱不及时，不能及时测血压、测体温。
部分处方出现超剂量、超病种用药。
鉴于出现上述问题对相关科室负责人给予通报批评，要求整改， 给出整改措施，力争将科室医疗文书书写提高一个层次。
通过连续几个月着重对运行病历质量检查，运行病历质 量逐步提高。这个月，着重对出院病历给予质量控制，通过检 查，存在下列问题：
出院病历书写不及时，病程记录缺失。
病历首页填写不完整。
科室负责人未能及时签字。
病历排序混乱。
部分病历化验黏贴单黏贴不规范。
通过此次检查，希望相关科室负责人员加强出院病历 整理、归档。
针对医院实际情况，我院新上机打病历。今日病历控制质 量小组对院运行病历例行检查。发现新的问题如下：
机打病历书写混乱，字体、字号、格式不统一。
机打病历运行不一致，部分科室仍然存在手写病历。
机打病历内容错别字过多。
病历医嘱未能实施。
由于机打病历是新生事物，尤其年龄较大医师，应用不 熟练，操作不规范。各科室要加强机打病历的适应学****尽快 掌握机打病历的应用。鉴于此种情况，医院给予一定时间的适 应学****时间，但任然要保证必要的书写质量。
2011-06-26
通过上半年检查所指出的问题，结合我院实际情况，我院病历 质量控制小组，对我院病历例行检查，整体病历质量有所提高，机打 病历操作基本规范，部分存在以下问题：
科室之间病历布局不统一。
病历内容过于简单、单调。
病历在复制、黏贴过程中修改不全面。
医嘱不规范。
病历内容仍然存在错别字。
精神、麻醉处方资料不完整。
个别处方剂量过大。
现将检查结果通报各科室。通过此次检查，希望相关科室，根据 检查问题进行整改，提高我院病历、处方质量。
依据我院相关规定，今日由我院病历质控小组对我院运行病历及 处方例行常规检查。通过此次检查，病历、处方质量较上次有所改