喻东山：抗精神病药的联合应用.doc

喻东山：抗精神病药的联合应用
《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。但对符合标准的难治性病例，或在难治体外系反应，奋乃静减至8～10mg，每日2次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用奎硫平，渐增至150～200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反应。

***氮平联合阿立哌唑：一位精神分裂症患者服***氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可将***氮平递次减至250～200mg/d，同时渐加阿立哌唑至5～10mg/d，以图既不引起阳性症状复燃，又能减轻思睡，增加活力。

***联合奎硫平：一位精神分裂症患者服***4mg/d，引起闭经，可将***渐减至2～3mg/d，奎硫平渐加至50～100mg/d，闭经消失，症状未恶化。

***氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症患者来说，这种药物联合是强强联合，但这2种药物的镇静、体质量增加、高血脂和高血糖效应较重，短期联合问题不大，长期联合这些问题突出，故稳定1个月以后酌情减药。

高效价与高效价抗精神病药不主张联合

为什么不主张联合 高效价药物阻断多巴***D2受体强，2种高效价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时，患者不能耐受。

不主张联合的种类 如：奋乃静、***哌啶醇、三***啦嗪和五***利多相互之间联合，以及各自与***奋乃静癸酸酯、***等联合。

***联合舒必利 舒必利是多巴***D2/D3受体选择性阻断剂，之所以治疗量较大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它并没有低效价药物的“三抗”效应，故还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处理，***和舒必利均无镇静性，均改善阴性症状和认知障碍，对有阴性症状和认知障碍的年轻患者，可选用这种药物联合，但这2种药物导致高催乳素血症均最重，很容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。

阿立哌唑可以联合*** ***引起高催乳素血症很重，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素，二者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。

阿立哌唑联合***奋乃静癸酸酯 尽管单用阿立哌唑的静坐不能效应不像宣传的那样轻，但在用***奋乃静癸酸酯这种多巴***D2受体阻断剂的背景下，阿立哌唑发挥D2受体部分激动剂效应，可能减轻***奋乃静癸酸酯的锥体外系反应，故可以联用。以***奋乃静癸酸酯抗阳性症状，以阿立哌唑抗阴性症状和认知症状。同理，阿立哌唑联合其他高效抗精神病药也无多大顾虑。

低效价与低效价抗精神病药不赞成联合

为什么不赞成联合：低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也相加，患者不能耐受。

低效价与低效价抗精神病药不赞成联合的种类 如：***丙嗪、***氮平、***普噻吨和奎硫平等相互之间的联合。

不赞成不是杜绝使用 如果***丙嗪、***普噻吨或奎硫平能部分代替***氮平，降低***氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反应，那是赞成联用的，2种