水上交通事故报告书.doc

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水上交通事故报告书
：
我轮于 年 月 日 时，在 处发生水上交通事故，现填报本报告书，并附有关材料 份。

船长：
船章：
年 月 日
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本 船 概 况
船名
国籍
船籍港
船舶所有人/
经营人
地址
电话
船舶代理人/租船人
地址
电话
出发港
目的港
载货种类/数量
总长
型宽
型深
船质
总吨
净吨
载重吨/箱位
船龄
船舶种类
满载吃水
前： 后：
发生事故时吃水
前： 后：
抵港吃水
前： 后：
最小冲程
最小旋回半径
最大航速
主机类型
功 率
货舱数
雷达
型号
最大射距
最小射距
方位误差
距离误差
GPS型号
电罗经型号/误差
/
磁罗经型号/
误差
/
值班船员
姓名
适任证书号码
类别
等级
职务
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船舶航行及避让情况（碰撞事故）
对方船
船名
船籍港
国籍
船舶种类
船质
船舶所有人
出发港
目的港
初见情况
时 间
距 离
他船方位
他船航向
他船航速
本船航速
本船船位
本船航向
船长位置
观测方法
两船联系方法
本船号灯号型
他船号灯号型
雷达观测
观测人
发现对方时间
距离
标尺
距离
发现对方方位
两船会遇状态
避让行动
本船
他船
开始避让时间/距离
/
/
初始避让行动
何时施放何种声号
后续避让行动
本船
他船
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时间
行动
时间
行动
何时改何向改何速
其它避让措施及时间
有无高
频电话
有无车钟
自动记录
有无航向
自动记录
有无VDR
碰撞时间
碰撞地点
两船碰撞部位
本船
他船
碰撞时本船
的真航向
两船碰撞夹角
碰撞后采取的行动
本船
他船
救助措施及行动
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发生事故的详细经过