SF36生活质量调查表及计分说明修正.doc

SF36生活质量调查表及计分说明修正
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SF-36生活质量表调查表
编号： 姓名： 性别:　　 年龄 　 　　 管理类别：
１、总体来讲，您的健康状况是：
　 　①非常好 　　②很好 　③好 ④一般 　⑤差
（权重或得分依次为5、4、3、２、1）
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:　
①比１年前好多了 ②比1年前好一些　 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些　⑤比1年前差多了（权重或得分依次为５、4、3、2、1）
健康和日常活动
３、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何？
(1)、参加剧烈运动等：
　①限制很大 ②有些限制　 ③毫无限制　
(权重或得分依次为１,２，3;下同）
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制
(3)手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大 　　②有些限制 ③毫无限制　
(４）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制　
（５)上一层楼梯：　①限制很大　　 ②有些限制 ③毫无限制　
(6）弯腰、屈膝、下蹲: ①限制很大　　　②有些限制 　 ③毫无限制
（７）步行１500米以上的路程: ①限制很大　 ②有些限制　 ③毫无限制
（8)步行10０0米的路程: ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制
（9）步行１00米的路程：　①限制很大 　②有些限制 ③毫无限制
(10）自己洗澡、穿衣:　①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制
４、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
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（1）减少了工作或其他活动时间：　①是 　 ②不是
（权重或得分依次为１，２;下同)
（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是
（3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是　
（4)完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
（1）减少了工作或活动时间：①是　②不是
（权重或得分依次为1，２；下同)
（2)本来想要做的事情只能完成一部分：　 ①是 ②不是
（3)干事情不如平时仔细: ①是 ②不是
　6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响　②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大
（权重或得分依次为5,４，3,２,１）
　7、在过去４个星期里，您有身体疼痛吗?　
　①完全没有疼痛 ②有一点疼痛　③中等疼痛 ④严重疼痛　⑤很严重疼痛
（权重或得分依次为6，５。４,4．2,3。1，2。２,1)
8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响　②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大
(如果7无8无，权重或得分依次为6,，3．5，2．25,1。0;如果为７有8无，则为5,4，３，2，1）
您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
（１)您觉得生活充实:　
①所有的时间　　　 ②大部分时间　　 ③比较多时间 　　 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉　
(权重或得分依次为６，５，4，３，２，1）
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(2）您是一个敏感的人：
①所有的时间 　　 ②大部分时间 ③比较多时间　 　④一部分时间 ⑤小部分时间 　　⑥没有这种感觉
(权重或得分依次为1,2,３，４，５，6)
(3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
　①所有的时间 　②大部分时间 　 ③比较多时间　　 ④一部分时间　 ⑤小部分时间 　 ⑥没有这种感觉 (权重或得分依次为1，2,３，４，5，６)
（４）您的心理很平静：
①所