2021疫情防控期间人员出行备案表.docx

2021疫情防控期间人员出行备案表
表格发放时间：
姓名
部门
联系方式
现居住地址 （上海）
________市________区________镇（街道）________路________弄________号________室
是否离 京
□是 □否
目的地
出 京时间
返 京时间
出行方式 （途径地请于表1填写）
□自驾 车牌号：_____________
□高铁 班次信息（往）：_____________班次信息（返）：_____________
□飞机 航班信息（往）：_____________航班信息（返）：_____________
□渡轮
是否有亲戚来 京
□是 □否
暂住地址 （上海）
出发地
联系方式
入 京时间
离 京时间
出行方式 （途径地请于表2填写）
□自驾 车牌号：_____________
□高铁 班次信息（往）：_____________班次信息（返）：_____________
□飞机 航班信息（往）：_____________航班信息（返）：_____________
□渡轮
同住（租）人员情况
□一人独居
□夫妻\父母同住
□与人合租(包括男/女友）
同住（租）人基本情况填写（请详细填写）
编号
同住（租）人 姓名
是否离 京
目的地 注明途径地及风险等级
离 京时间
返 京时间
航班/车次
备注
1
2
3
离京人员途径地填写
表1
离 京人员姓名
地点(精确到区）
中、高风险地区
低风险地区
途径地1