参考人员健康承诺书.docx

参考人员健康承诺书
姓 名
性别
手机号码
现居住地
14天内是否离开山西
（）是 （）否
（若选“是”则转至右侧）
目的地详细地址：
返程日期：
返程是否经过中高风险地区：（）是（）否
返程交通方式：
（）飞机（班次： ）
（）火车（班次： ）
（）汽车（发车时间： ）
（）自驾
（）其他
本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：
（）是 （）否
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及
集中隔离期未满的密切接触者：（）是 （）否
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：
（）是 （）否
本人14天内有无以下情况：
（）发热 （）咳嗽 （）流涕 （）咽痛 （）咳痰 （）胸痛 （）肌肉酸痛
（）关节痛 （）气促 （）腹泻 （）无上述症状
我本人承诺以上信息填写真实有效，如有漏报、瞒报，我愿承担相关的责任。
本人签字：
年 月 日
注：以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（ ）内打“√”
考生在参加笔试时需携带《参考人员健康承诺书》，请务必认真、真实填写。