跌倒不良事件分析报告.docx

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跌倒不良事件分析报告
病区：心内科
患者姓名：
住院号：
床号：
性别：
年龄：
入院诊断：
入院日期：2015年月日
报告时间：2015年月日
当事人：
职称：
工作年限：
报告人：
事件发生类型：住院患者跌倒
主持人：韦
记录时间：2015-
参加人员：心内科全体护士
会议地点：护长办公室
跌倒护理不良事件分析
一、事件经过：
2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析：
(一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。
(二)、跌倒主要原因:
1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。
2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。
（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；
3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。
（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。
（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。
4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
责任心不强，交接班后未落实宣教
护士方面
宣传力度不够
环境方面
放射科一楼附
近无扶手。
对患者病情掌握不足
年资低，工作经验不足
医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家属陪同。
人员少，且未按时巡视病房
主动服务意识不够

患者
跌倒
自我评估能力不足
没时间陪患者
防跌倒意识不强
患者肢体乏力
未告知内心需求
依从性差
家属依从性不够
无家属陪同
不重视患者安全
年龄大
患者方面
家属方面
三、科室对事件整改意见：
（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解