在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表(汇总表2).doc

在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表(汇总表2).doc在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表（汇总表2）
单位名称： 汇总年龄段为 岁
说明：①汇总人员在□内填上每项汇总数，汇总表2中无第3题
需要在—_上详述和写出的内容，也根据本单位情况分不同类进行统计说明
在汇总表2的第10题中增加了 “本年龄段填写本题的回收问卷共___份”项，请各单位 认真统计，不要遗漏。
（一） 职工个人基本情况调查
性别：⑴男口 ⑵女口
属别：⑴通信生产人员口 ⑵生产辅助人员（通信生产外的生产岗位人员）口 ⑶管理人员口
（二） 职工既往慢性病患病情况调查
您是否患有下列“三高”病症？【多选】
⑴高血压口 ⑵糖尿病口 ⑶血脂异常口 ⑷同时患2项以上口 ⑸否口
您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿 性心脏病口 ⑸同时患2项以上口 ⑹否口
您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
⑴颈椎病口 ⑵慢性骨关节病口 ⑶骨质疏松口 ⑷慢性胃炎口 ⑸胃溃疡口 ⑹病毒性肝炎口 ⑺白内障口 ⑻青光眼口 ⑼外周血管病口 （10）甲状腺疾病口 （ID慢性肾脏疾病口 （12）肺结核口 （13）哮喘口 （14）痔疮口 （15）前列腺增生口 （16）恶性肿瘤（请详述） □
（17）其它（请写出）— —口
近期有没有出现过以下症状？【多选】
⑴腰酸背痛口 ⑵腿痛口 ⑶脱发口⑷胸闷、胸痛口⑸心慌心悸口 ⑹腹痛腹泻口 ⑺口腔溃疡口
⑻咽喉肿痛口 ⑼感冒口 （10）发烧口 （11）咳嗽口 （⑵头痛口 （13）眼痛口
（⑷其它（请详述） 口
&您的视力情况如何？
⑴深度近视，离了眼镜是半盲口 ⑵中度近视，能少用眼镜口
⑶轻度近视，基本不用眼镜口 ⑷没有近视，视力很好口

A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口
⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口
B您对什么食物过敏吗？⑴没有口 ⑵有（请详述） □
C您有对什么药物过敏吗？⑴没有口 ⑵有（请详述） □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有口 ⑵有（请详述）— □
E您是否经常发生下列症状？⑴流涕口⑵鼻痒口⑶鼻腔干燥口⑷打喷嚏口⑸鼻塞口⑹皮
肤干燥口⑺皮肤瘙痒⑻咽痒口⑼多痰口 （10）皮肤红肿口 （11）咳嗽口 （12）喘息口
F您一年中什么时间过敏？
⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬口 ⑸不定季口 ⑹常年口 ⑺季节转换时口
G您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有口
10•妇科疾病【已婚女性填写】本年龄段填写本题的回收问卷共— —份
A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵***炎□⑶宫颈炎口 ⑷宫外孕□⑸附件炎口 ⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口
C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口
⑸乳腺癌口⑹其它（请详述） □
C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口
D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口 ⑵大医院医生口 ⑶社区卫生服务机构医生口
⑷其它医生口 ⑸宣传材料口 ⑹电视、电台口（7）其它（请详述） □
（三）健康相关行为

A您吸烟吗？⑴经常吸口 ⑵偶尔吸口