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SF36生活质量调查表及计分说明.docSF-36 生活质量调查表及计分说明
SF-36 生活质量表调查表
编号：姓名：性别： 年龄管理类别：
1、总体来讲，您的健康状况是：
①非常好 ②很好③好④一般⑤差
（权重或得分依次为 5、4、3、2、1）
2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比 1 年前好多了②比 1 年前好一些③跟 1 年前差不多④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了（权重或得分依次为 5、4、3、2、1）
健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（权重或得分依次为 1，2，3；下同）
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2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单
等：
①限制很大 ②有些限制③毫无限制
3）手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
4）上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制
5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制
（ 6）弯腰、 xx、下蹲： ①限制很大 ②有些限制③毫无限制
（ 7）步行以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限
制
8）步行的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制
9）步行的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制
10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大②有些限制③毫无限制
4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（ 1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是
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（权重或得分依次为 1，2；下同）
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是
（ 3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是
4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是
5、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
（ 1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是
（权重或得分依次为 1，2；下同）
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是
（ 3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是
6、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大
（权重或得分依次为 5，4，3，2，1）
7、在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？
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①完全没有疼痛 ②有一点疼痛 ③中等疼痛 ④严重疼痛 ⑤很严重疼痛
（权重或得分依次为 6， ， ， ， ，1）
8、在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大
（如果 7
无 8 无，权重或得分依次为
6， ， ， ， ；
如果为 7 有 8
无，则为 5，4，3，2，1）
您的感觉
9、以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
（ 1）您觉得生活充实：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为 6，5，4，3，2，1）
（ 2）您是一个敏感的人：