失眠病例观察表.doc

失眠病例观察表20150116.doc编号:针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究病例观察表姓名 口期知情同意书研究单位:上海市针灸经络研究所尊敬的患者:我们邀请您参加正在进行“针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究”。该研究的承扌II单位为上海市针灸经络研究所。疾病介绍:失眠症是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验。研究H的:本临床研究是采用以针刺为主治疗失眠,通过本项研究,可以对该疗法的临床疗效进行综合评价,验证该疗法的有效性,为原发性失眠的小医针灸治疗提供可靠的临床资料和理论依据。该疗法的受益:在以往的研究屮发现,针刺或艾灸治疗该病可以改善或缓解临床症状,提咼患者生活质量。治疗过程、方法及疗程:收集符合失眠诊断标准的病例60例纳入研究,其小30例针刺治疗,30例艾灸治疗。治疗隔天1次,2次为1个疗程,共2个疗程,疗程结束我们会根据睡眠流行病学调查、阿森斯失眠量表AIS、匹兹堡睡眠詁质量表PSQI、焦虑SAS和抑郁SDS量表进行疗效评价,并将结果如实告之。研究屮的风险:如在针刺过程小岀现晕针、皮下出血或其它不适,请立即告诉给您治疗的医师,我们将尽快采取相应措施进行处理。自愿原则:您的参加完全出于您的自愿。我们希望您能坚持完成本研究,因为您的参与将为病友提供讨参考的医疗信息。研究之退出与屮止:您可自由决定是否参加本研究。研究过程屮,您不须任何理由,可随吋撤销同意,退出研究,且不会引起任何不愉快或影响日后的医疗照顾。此外,您己充分了解必要时,医师亦可能屮止该研究Z进行。保护隐私:试验所得数据可能发表于学术杂志,但不会公布您的姓名,同时研究者将谨慎维护您的隐私权,如果发表试验结果,您的身份仍将保密。研究者、稽查人员及伦理委员会在不危害您的隐私情况下,依法有权检视您的数据。我己经详细阅读了以上内容,同意参加上述课题研究。患者签字 口期 般资料性别 民族 身高 体重 Kg出生年月H 婚姻 职业 电话 住址 主诉:现病史:舌象: 脉象:既往史:个人史;家族史:辅检:初步诊断:诊疗意见:睡眠流行病学调査问卷社会一人口学资料:性别:□男□女年龄:—岁工作情况:您的工作是:□全职□兼职□其他您的工作有倒班吗:□是□否您是:□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他睡眠状况评估:您平时何时入睡?工作口:—吋—分休息日: 时 分您平时何时醒來?工作日:—时—分休息日: 时 分您入睡需要多长时间?工作日:—吋—分休息口: 时 分您经常打盹(小睡)吗?□是□否(1)您经常午睡吗?工作日:□是□否如果是,多长时间?时分休息口:□是□否如果是,多长时间?时分(2)除午睡外,您还打吨(小睡)吗?工作日:□是□否如果是,多长时间?时分休息日:□是□否如果是,多长时间?时分(3)总的来说,您认为您睡得好吗?□是□否如果答是,转至(4)如果答否:您的睡眠困难持续多久了?有 □天□周□月□年您采取了哪些方法解决睡眠困难问题?看医生□是□否少喝茶或咖啡□是没用什么方法□是(4)如果答是您第一次服用***,您经常服用***吗?□否□否喝屮药□是□否喝含酒精饮料□是□否服用处方***□是□否是□医生的建议□最多每周一次□亲戚朋友的建议□其他□每周1到2次□每晚总的来说,您满意现在的治疗方案吗?□是□否初次就诊阿森斯(Athens)失眠量表(AIS)对于以下列出的问题,如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上,就请您圈点相应的自我评估结果。入睡时间(关灯后到睡著的时间)0:没问题1:轻微延迟2:显著延迟3:延迟严重或没有睡觉夜间苏醒0:没问题1:轻微影响2:显著影响3:严重影响或没有睡觉比期望的时间早醒0:没问题1:轻微提早2:显著提早3:严重提早或没有睡觉总睡眠时间0:足够1:轻微不足2:显著不足3:严重不足或没有睡觉总睡眠质量(无论睡多长)0:满意1:轻微不满2:显著不满3:严重不满或没有睡觉白天情绪0:正常1:轻微低落2:显著低落3:严重低落白天身体功能(体力|精神,如记忆力、认知和注意力等)0:足够1:轻微影响2:显著影响3:严重影响白天思睡0:无思睡1:轻微思睡2:显著思睡3:严重思睡匹兹堡睡眠品质量表(PSQI)条戸1:近1个月,2:近1个月,条H3:近1个刀,条H4:近1个月,晚上上床睡觉通常为—点钟。从上床到入睡通常需要—分钟。通常早上—点起床每夜通常实际睡眠—小吋(不等于卧床吋间)。条H5:近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:(1)无(2)<1次/周5b・夜间易醒或早醒(1)无(2)<1次/(1)无(2)<1次/周5止呼吸不畅(1)无(2)<1次/(1)无(2)<1次/(1)无(2)<1次/周5g・感觉热(1)无(2)<1次/(1)无(2)<1次/(1)无(