脑梗塞恢复期(后遗症)病历书.doc

入院记录姓名:薛延玲职业:农民性别:女地址:XX乡XX村年龄:67岁入院日期::00民族:汉族记录日期::00婚姻:已婚病史叙述者:家属及本人籍贯:甘肃合水可靠程度:可靠主诉:间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天。现病史:患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等不适,劳累时加重,休息后稍缓解,并伴有四肢轻度麻木,活动无障碍,尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗,好转后出院,出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗(具体用药不详),症状未见明显减轻。今日前来我院诊治,经查体***诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰;无黄疸:上腹部疼痛、无腹胀;饮食差,睡眠欠佳,二便无异常。既往史:既往有脑梗塞病史10余年,高血压病10余年,慢性胃炎10余年,慢性胆囊炎7年余;否认糖尿病;否认慢性肾炎、甲亢等病史;否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史;无外伤手术史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,长于本地;无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史,生活起居规律,无其他不良嗜好。婚育史:已婚,育有3子1女,子女及配偶均体健。月经史:14岁初潮,53岁绝经,月经周期规律,无痛经史。家族史:家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。℃P68次/分R17次/分Bp123/85mmHg发育正常,营养差,神志清楚,精神差,步入病房,主动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,口眼无歪斜,眼睑无下垂,睑粘膜无苍白,角膜透明,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形,外耳无溢液,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻翼无畸形,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜,伸舌居中,颊粘膜无出血点,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,颈椎无压痛,颈静脉未见怒张,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,呼吸动度正常,未触及肿块,无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处,心界不大,心率68次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦,未见胃肠型及腹壁静脉曲张,全服软,上腹部剑突下轻压痛,无反跳痛,无包块,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音,腹水征阴性,肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,活动度好,肛门及外***未查。专科检查:颜面部潮热,上腹部剑突下轻压痛,Murphy(+),余查体未见明显异常。辅助检查:1、心电图:未见明显异常。入院诊断:1、脑梗塞恢复期高血压病更年期综合征慢性胆囊炎慢性胃炎医生签名:XXX日期::00首次病程记录患者薛延玲,女,67岁,汉族,已婚,农民,XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等不适,劳累时加重,休息后稍缓解,并伴有四肢轻度麻木,活动无障碍,尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗,好转后出院,出院后间断服药治