二甲评审反馈问题整改方案.docx

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施管理组:,对核心制度的掌握和落实不到位。,未能发挥相应监管作用,对科室存在的问题大多是原始资料的收集整理,缺少分析和整改措施。职能部门的管理工作需进一步强化,应明确责任,加强督导,重视薄弱关键环节,以问题为导向,不断改进提高医疗质量。存在问题整改措施责任科室改进期限3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范,各级各类制度无统一规范管理,未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全,医院质量与安全管理委员会缺失。4、全院的质量控制体系建设初具模型,但理解和贯彻不足,职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一,深度和广度不足,不能按制度规定的要求执行质量控制工作,管理委员会组织架构不健全。存在问题整改措施责任科室改进期限5、医院在继续教育、教学科研等方面投入不足,不能体现医教相长、医研相助的全面均衡发展。学科建设发展不均衡,新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建设严重滞后,未能建设落实部分诊疗科目项目。6、部分高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例beplayapp体育下载资料是法律文书,病案室建设不到位,2000年前的病历资料保存条件极差,存在极大的毁损及丢失风险。(1)消防安全:消防器材的分布欠合理;大部分的灭火器材未能够按期进行规范巡检;核磁共振室灭火器配置不规范,院级层面未能按期、规范的对重点部门、重要部位的消防安全进行督查、消防应急演练不到位,部分临床科室对发生火灾后的处理流程、患者的转运等环节知晓率不高,存在一定的安全隐患。(2)危险品管理:危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规范,不符合危险品管理的原则及规范。危险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强,存在安全隐患。(3)食品安全:在食堂检查过程中发现,餐厅每日菜品、主食等食品的目录缺失,食品留样不规范,碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议及资质不全,食品原材料、熟食的储存不规范,职能部门的监管不到位,不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。(4)视频监控问题,医院的视频监控中心由于两套系统并行,其中一个系统的时间无法调整,导致系统时间与另外一个系统的时间相差甚远,视频监控资源未实行权限管理、视频调阅的审批及登记不规范。,未能对投诉进行分类归纳、分析总结,未能全面体现首诉负责制。对发生医疗纠纷的原因不够重视,不能深入剖析和讨论发生纠纷特别是重大纠纷所暴露的深层次问题,制定相应的改进措施,减少纠纷的发生。医患纠纷办公室未设置规范的监控设施。,一些重点部门不能做到双人双岗,24小时值班。部分职能部门的培训和监管存在缺陷,专业管理技能需要加强,尚未形成完善有效的监管机制及监管评价体系。,监管部门工作人员的工作能力有待加强,不能对全院设备进行有效监管。急救、生命支持类设备的技能培训有待加强。个别设备未在备用状态,器械不良事件的根因分析不到位,大型设备成本效益分析不规范。职能部门对某些科室的个别设备无登记,在临床科室中开展的检验项目无操作及出具报告的授权,检验项目的质控缺失。、预算管理、大型设备的效益分析等方面做了一些工作,但不能有效的利用现有数据促进医院的精细化管理,工作人员的工作技能、管理水平也有待提高。,一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件,如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。:医院内部价格管理机构不健全,未严格按照价格公示管理规范对医疗服务项目价格进行公示,健全价格投诉管理机制,个别科室对价格调整政策理解掌握不到位,导致在具体价格执行过程中有偏差。