医院伦理委员会审查申请表格.doc

医院伦理委员会审查申请表项目名称项目起止时间项目负责人项目所在科室项目类别□药物临床试验□医疗器械临床验证□人类辅助生殖技术□医疗新技术□动物实验□临床观察研究□其它申请人(项目负责人)简要信息姓名性别学历科室职称单位联系电话电子邮箱经费来源研究目的与意义申报资料清单1、研究项目负责人信息、研究项目所涉及的相关机构的合法资质证明以及研究项目经费来源说明;2、研究项目方案、相关资料,包括文献综述、临床前研究和动物实验数据等资料(方案要注明版本号、版本日期);3、受试者知情同意书(知情同意书要注明版本号、版本日期);4、其它相关资料。申请人(项目负责人)承诺:以上所填内容均属实,如获批准,我将严格按照提供的方案进行研究,并遵守我院伦理委员会的相关规定。申请人(项目负责人)签字:日期:申报项目科室意见:我已审查本研究项目,研究设计和方法合理,研究者有足够的资金保障开展研究。因此我同意开展此项研究,希望得到医院伦理委员会的进一步审查。科主任签字:日期:项目主管部门意见:主管部门领导签字:日期:医院伦理委员会意见:资料齐全,同意受理。资料不齐全,补充后受理。其他:受理日期:医院伦理委员会(盖章)