生育保险异地就医登记表登字号.xls.xls

天津市生育保险异地就医登记表
年月
单位代码: 编号:
单位名称: 表号:津社保生登字7号
…………装…………订…………线…………公民身份证号码姓名性别 1寸免冠照片第一联社保经办机构留存
年龄联系电话
异地就医类别长期派驻异地( ) 退休人员异地安置( ) 异地分娩( )
户籍地地址邮政编码
异地居住地址邮政编码
选择定点医疗机构
1 医疗机构名称医院级别
医疗机构地址邮政编码
联系人联系电话
2 医疗机构名称医院级别
医疗机构地址邮政编码
联系人联系电话
备注
当地社会保险经办机构参保单位本市社会保险经办机构
经办人:(签章) 参保人员:(签字) 经办人:(签章)

经办机构:(签章) 参保单位:(签章) 经办机构:(签章)
年月日年月日年月日
备注:1、此表由异地就医参保职工填写,参保单位盖章。异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表,作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联,第一联社保经办机构留存;第二联参保职工留存。
天津市生育保险异地就医登记表
年月
单位代码: 编号:
单位名称: 表号:津社保生登字7号
…………装…………订…………线…………公民身份证号码姓名性别 1寸免冠照片第一联社保经办机构留存
年龄联系电话
异地就医类别长期派驻异地( ) 退休人员异地安置( ) 异地分娩( )
户籍地地址邮政编码
异地居住地址邮政编码
选择定点医疗机构
1 医疗机构名称医院级别