江苏省肿瘤医院肿瘤病历.doc

江苏省肿瘤医院
× × 肿瘤病历
姓名病区床号住院号
姓名: 职业:
性别: 工作单位:
年龄: 住址:
婚姻: 供史者: 与患者关系:
出生地: 入院日期: 时间:
民族: 记录日期: 时间:
主诉:
现病史:(★围绕起病情况、主要症状的特点、病情的发展演变、伴随症状、鉴别诊断、诊疗经过、一般情况等起草)
××肿块:发始于侧部位,发现时间;
生长速度:快慢
疼痛情况:无有;疼痛性质;(★另请根据各肿瘤病种情况补充)
××肿瘤特征检查情况(★请根据各肿瘤病种情况起草,以下例举乳腺肿瘤情况供参考,见【】中内容)
【乳头溢液:无有;性质;发生时间
皮肤异常表现:无有,时间
乳头或乳晕糜烂:无有;发生时间
腋下肿块:无有;发生时间;增长速度:快慢
其他症状:
是否接受过活检手术或细胞学检查:否是;结果:
原肿块大小及腋下淋巴结情况(TNM):
情况:已接受治疗:无有。
(1)化疗(方案和剂量)
效果(CR,PR,NC,PD) ;化疗后TNM
(2)内分泌治疗(方案和剂量)
效果
(3)明显副反应及其他治疗】
既往史(★请围绕相关病史、手术史、外伤史、放射史、输血史、肝肾病史、呼吸,循环,心脑血管、内分泌、妇科、传染等疾病的系统回顾、药物过敏史等起草):
个人史(★请围绕出生地、生活****惯、嗜好、职业、工作条件、冶游史、婚育史、传染病接触史等起草,例举乳腺肿瘤供参考,见【】中内容):
【月经史:初潮岁,月经间隔天,经期天,末次月经
月经规律,不规律。无有痛经。是否闭经。闭经于岁。
婚育史:未婚,结婚于岁。无有生育。育胎,足月产胎,不足月产胎,流产胎;第一胎生于岁,末胎生于
岁。
哺乳史:无有哺乳。哺乳孩,最长哺乳时间月,最短哺乳时间月。乳汁:多少一般;多以哪侧乳腺哺乳:双侧左侧右侧乳腺。】
家族史:(★请围绕父母、兄弟姐妹及子女的健康状况、有无家族性传染性疾病、有无结核等传染性疾病、有无服用某种药物历史等,根据各肿瘤病种情况起草):
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 身高: ㎝体重: ㎏一般情况:良好中等弱恶病质皮肤粘膜:
头颈部及其器官: 淋巴结:
胸部:
腹部: 肛门、直肠及外***:
脊柱: 四肢: 神经系统:
专科情况
(★请围绕肿瘤原发部位、肿瘤质地、大小、活动度、转移或累及部位以及摄片、病理、细胞学检查情况起草,例举乳腺肿瘤供参考,见【】中内容)
【两侧乳房及发育情况
手术疤痕:无、有,部位。患乳皮肤表现(水肿、桔皮样变、溃破或卫星结节等)
患侧乳头乳晕乳头溢液