XX县医共体50+N病种诊疗常规.pdf

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和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)于2007年发表了***CAP处理的共识指南,其重症肺炎标准如下:主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指⑨低血压,需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收人ICU治疗。(三),是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片,光镜下观察细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个,白细胞>25个,或鳞状上皮细胞:白细胞<1:,可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/m1,可以认为是肺部感染的致病菌;≤104cfu/m1,则为污染菌;介于两者之间,建议重复痰培养;如连续分离到相同细菌,浓度105—106cfu/m1连续两次以上,也可认为是致病菌。,如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/m1可认为是致病菌,低于此浓度者则多为污染菌。(Drotectedspeclmet}br(Ish,PSB)如所取标本培养细菌浓度≥103cfu/m1,可认为是致病菌。(bronchla1a1ve01ar1avage,BAL.)如灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/m1,≥103cfu/m1,可认为是致病菌。,可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性,但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因,血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。:..三、治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等,对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的***喹诺***类(莫西沙星、吉米沙星和左氧***沙星)。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎,常用***哇诺***类、第二、三代头抱菌素、?一内酰***类/?一内酰***酶抑制剂,或厄他培南,可联合大环内醋类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、?一内酰***类B一内酰***酶抑制剂、***喹诺***类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药。重症社区获得性肺炎常用β一内酰***类联合大环内醋类或***喹诺***类;青霉素过敏者用***喹诺***类和氨曲南。第三节慢性支气管炎慢性支气管炎(chr。onlcbronchltls)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。一、,睡眠时有阵咳或排痰。。清晨排痰较多,起床后或体位变动可刺激排痰。,部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。,呼吸道感染时症状加重。,合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。6.×线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以双下肺野明显。,最大呼气流速一容量曲线在75%和5O%肺容量时,流量明显降低。二、、尿常规、(肝功能、肾功能、血清离子)(CR或CT)6痰细菌培养+、诊断依据咳嗽、咳痰,或伴有喘息,,并排除其他慢性气道疾病。四、,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。(≥3%)可以诊断。。:..、胸部CT及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。。、(1)控制感染:抗菌药物治疗可选用喹诺***类、大环类酯类、?一内酰***类或磺***类等。如果能培养出致病菌,可按药敏试验选用抗菌药。(2)镇咳祛痰:复方甘草合剂10m1,每日3次;或复方***化氨合剂10m1,每日3次;祛痰药溴己新8—16mg,每日3次;盐酸***溴索30mg,每日3次;,每天3次。(3)平喘:有气喘者可加用解痉平喘药,氨茶碱(amin0Dhyllln),每日3次,或用茶碱控释剂,或长效?2激动剂加糖皮质激素吸人,或异丙托溴氨等。2缓解期治疗戒烟,增强体质,预防感冒,反复呼吸道感染者,可试用免疫调节剂胸腺肽等。第四节急性气管一支气管炎一、临床表现(一)症状主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时,可出现程度不等的胸闷气促。(二)体征查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音,部位不固定,咳嗽后可减少或消失。二、相关检查血常规痰培养+药敏胸部X线摄片血清支原体抗体血清衣原体抗体三、鉴别诊断(一)流行性感冒(二)急性上呼吸道感染(三)其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现,应详细检查,以资鉴别。四、治疗(一)对症治疗咳嗽无痰或少痰,右美沙芬、喷托维林(咳必清)、苯丙哌林(咳快好)。咳嗽有痰,盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平),桃金娘油提取物,也可雾化。支气管痉挛时,茶碱类、β2受体激动剂等。(二)抗菌药物治疗有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类,亦可选用头孢菌素类或喹诺***类等药物。多数患者口服抗菌药物即可,症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药,少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。:..(三)一般治疗多休息,多饮水,避免劳累。第五节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic0bstructivepulmoriarydlsease,COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。一、。常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰。,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作期痰量增多,可有脓性痰。,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是COPD的标志性症状。。;双侧语颤减弱;心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降;两肺呼吸音减弱,呼气延长。(FEVl,FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl%预计值),是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEVl/70%及FEVl<80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低,表明肺过度充气,有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显,故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量(DLcO)及DLcO与肺泡通气量(VA)比值(DLcO/VA)下降,该项指标对诊断有参考价值。,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。二、、尿常规、(肝功能、肾功能、血清离子)(CR或CT)、诊断与严重程度分级主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEVl/FVC<70%及FEVlc80%预计值可确定为不完全可:..逆性气流受限。根据FEVl/FVC、FEVl%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。四、鉴别诊断(一)支气管哮喘哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。(二)支气管扩张(三)肺结核(四)弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者,几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,红霉素治疗有效。(五)支气管肺癌(六)其他原因所致呼吸气腔扩大代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征,但肺功能测定没有气流受限的改变。五、并发症(一)慢性呼吸衰竭(二)自发性气胸(三)慢性肺源性心脏病六、治疗(一)。2支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状,及长期规则应用以减轻症状。(1)β2肾上腺素受体激动剂:沙丁***醇(salbutam01)气雾剂,每次100一200Ug(1-2喷),定量吸入,疗效持续4—5小时,每24小时不超过8—12喷。特布他林(terbuta]1ne)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状,尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效?2肾上腺素受体激动剂,每日仅需吸入2次。(2)抗胆碱能药:异丙托溴铵(iDratroplnm)气雾剂,定量吸人,持续6—8小时,每次40—80цg,每天3—4次。长效抗胆碱药有噻托滨铵(t10troplumbromide)选择性作用于M1、M3受体,每次吸人18Ug,每天一次。(3)茶碱类:茶碱缓释或控释片,,每12小时1次;氨茶碱(aminophyl]1ne),,每日3次。(amblox01).30mg,每日3次,N一乙酞半胱氨酸(N—acetylcystelne),每曰3次,或羧甲司坦(carboclstelne),每B3次。4糖皮质激素反复加重的患者,长期吸人糖皮质激素与长效p2肾上腺素受体激动剂联合制剂,可增加运动耐量、减少急性加重发作频率。目前常用剂型有沙美特罗加***替卡松、福奠特罗加布地奈德。(LTOT)LTOT指征:Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%,有或没有高碳酸血症。PAD255—60mmHg,或Sa02<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>)。—,吸氧时间10—15h/d。目的是使患者在静息状态下,达到Pa02≥60mnlHg和(或)使Sa029}至90%。(二)急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。。:..。如β内酰***类/β内酰***酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺***类。—40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40mg一80mg每日一次。连续5—7天。—16mg,每日3次;盐酸氨溴索30mg,每日3次酌情选用。七、住院期间监测指标血常规肺功能影像学(CR或CT)肺部体征咳痰喘症状动脉血气分析第六节支气管哮喘支气管哮喘(bronchiaIastrima,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。一、临床表现1、为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。2、发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。3、支气管激发试验()用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组***、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEVl下降≥20%,可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEVI下降20%的吸入药物累积剂量(PD20一FEVl)或累积浓度(PC20一FEVl),可对气道反应性增高的程度作出定量判断。4、支气管舒张试验(bronchla1di1ationtest,BDT)用以测定气道可逆性。常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁***醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳-胜诊断标准:①FEVl较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200m1或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。5、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%,也符合气道可逆性改变的特点。二、、尿常规、(肝功能、肾功能、血清离子)+:..(CR或CT)、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。三、诊断(一)、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、气急、胸闷和咳嗽。(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;④昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。四、鉴别诊断(一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难(二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)(三)上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入,胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等,常可明确诊断。(四)变态反应性肺浸润胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。五、治疗(一)脱离变应原部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,立即使患者脱离变应原。(二)。(1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂):控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效p受体激动剂有沙丁***醇(salbuftam01)、特布他林(terbutaline),作用时间约为4—6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(Drocaterol),作用时间为10—12小时。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。常用剂量为沙丁***醇或特布他林MDI,每喷100ug,每天3—4次,每次1-2喷。通常5——6小时。,每天2次,每次一喷,可维持12小时。持续雾化吸人多用于重症和儿童患者。如沙丁***醇5mg稀释在5—20m1溶液中雾化吸入。沙丁***—,每日3次,1