谢晶日从“一基三段五期”论治慢性萎缩性胃炎经验 王星儒.pdf

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审查病机看阶段瘀可以相互转化,《血证论》言“痰亦可化为瘀”“血CAG属于组织病理学诊断,表现为胃黏膜固有腺积既久,亦能化为痰水”,痰瘀的互化、胶结,使得病体减少,以及腺细胞和腺体结构异型增生,归属中医情更加缠绵难愈。三毒,分为痰瘀挟毒期及瘀毒炽盛学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。CAG的发生与期。“毒,邪气蕴结不解之谓”(《金匮要略心典》),饮食失节、禀赋不足、情志失调、邪毒外感、药物损“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞伤等因素相关。谢教授认为,CAG的发生发展以肝脾而成”(《疡科心得集》),痰瘀胶结日久可成毒化不和、脾胃虚弱为基础,脏腑及气血津液失调为根本,癌[11]。幽门螺杆菌(HP)感染是导致胃癌发生的最重痰(湿)、瘀、毒的形成为机要,痰(湿)、瘀、毒既要因素[12]。亦属邪毒范畴。综上,谢教授认为痰是脏腑及气血津液功能失调的病理产物,亦是CAG恶(湿)、瘀、毒共同作用是病情恶化的关键,也是临床化发展的关键因素。临床多表现为本虚标实、虚实夹治疗的重点[13-14]。杂证。谢教授以“一基三段五期”理论概括CAG的病2 精准治疗遵总则机演变:“一基”指肝脾不和、脾胃虚弱为CAG基础,CAG诊断、监测与评估均依赖病理学,临床常无贯穿疾病始终;“三段”指CAG至癌变的病机演变按痰特征性表现[15],传统治法是辨证治疗、对因治疗或经(湿)、瘀、毒的出现主要分为三大阶段;“五期”指整验方治疗[16],但缺乏针对性和系统性。谢教授秉持个病机演变过程中可分五期,即“一痰”(痰湿内阻“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗理念,期)、“二瘀”(湿瘀互结、痰瘀互结期)、“三毒”(痰瘀创新性地提出了辨证诊疗四总则,即“微观辨证、五挟毒期、瘀毒炽盛期)。脏同治、循环递进、镜药结合”, 肝脾不和、脾胃虚弱为发病之基础有提纲挈领的指导作用。《素问·阴阳应象大论篇》云:“谷气通于脾…… 基于病理,微观辨证五脏皆得胃气,乃能通利”,后天化源充足,则五脏才谢教授认为,CAG及PLGC均是基于组织病理层得通利。《血证论》有“食气入胃,全赖肝木之气以疏面的诊断,而传统四诊仅能从宏观进行辨证。CAG患泄之”,脾胃生理功能的发挥依赖肝之疏泄。若肝气不者多数未表现明显症状,而仅通过病理确诊,因此传舒,木郁乘土,则脾胃不畅。《脾胃论》有“阴虚则内统辨证方法可能会陷入“无证可辨”的困境,且传统热……上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,辨证难以发现CAG微观层面进展的真实情况,因此微故为内热”。脾胃为气机升降之枢纽,脾胃功能失常,观辨证显得尤为重要。中医的微观辨证由沈自尹首次则水液代谢失常而生痰湿、水谷运化不足而生食积,提出,将中医辨证延伸至细胞、亚细胞分子层面[17]。气机升降失调而致气滞,气滞、痰湿、食滞可郁而化《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[18]根据胃热,进一步伤阴耗气。因此,谢教授认为CAG发病的黏膜镜下表现进行微观辨证,并将慢性胃炎分为六证基础在肝脾不和、脾胃虚弱,脾胃疾病以肝脾不和为进行辨证治疗。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识源[10],脾胃虚损为主,以气阴两虚为共同表现。气主意见(2017年)》[15]推荐结合胃镜进行微观辨证,但煦之,血主濡之,气阴两虚则胃络失养,导致胃黏膜研究显示CAG镜下诊断与病理的符合率为38%~萎缩。78%[19],实际可能更低[20]。谢教授认为, 痰(湿)、瘀、毒是病机演变之机要病理学确诊,就应基于病理学表现进行微观辨证,且谢教授以痰(湿)、瘀、毒的出现将病机演变划分CAG患者病程长,其证型多兼夹出现[21],若不能结合为三段。一痰(湿),即痰湿内阻期,病情较为轻浅。组织学表现进行辨证,在治疗过程中对于病机的把握患者肝脾不和,气机不畅,水液运化障碍产生水湿、及预后的判断将缺乏针对性。胃黏膜组织的病理学状痰饮,痰、湿异名而同类,皆为阴邪,黏腻缠绵,易态处于短期内相对静止,长期绝对变化的过程,基于2023年10月第30卷第10期中国中医药信息杂志·3·病理的微观辨证既可把握CAG病情的真实状态,更可“一基三段五期”理论,是对传统辨证方法的重要补帮助确定患者的病机特点。充,可提高CAG防治的系统性、针对性。微观辨证与谢教授以临床实践为基础,结合循证医学研究,宏观辨证相结合,可进一步明确虚、痰、瘀、毒的程对CAG微观辨证做出创新性探索,以病理因素“痰、度区别,进而调整方药及剂量。“有诸内必形诸外”,瘀、毒”为抓手,结合经典的Correa[22]胃癌发病模式通过调整患者整体状态,亦促进改善微观病理状态,→→→(正常黏膜慢性非萎缩性胃炎多灶性CAG肠上皮微观辨证与宏观辨证两者在诊疗中始终相辅相成。→→化生异型增生胃癌), 五脏同治,治已防变①进行分期:痰湿内阻期,此为CAG的初期,病理表谢教授认为,CAG前期病在胃,后期实为五脏同现以单纯萎缩为主。谢教授认为,肝胃不和、脾胃虚病。脾胃乃后天之本,化生精气,供养五脏,后天化弱胃CAG发病基础,研究表明单纯萎缩多见于肝胃气源不足,则气血津液亏虚,使得心、肝失滋养。后天滞证、脾胃虚弱证[23]。然而脾虚气滞必然导致水液运不能滋养先天,则肾失封藏,肾水不足则心火独亢。化失司,进而蕴湿生痰,“气滞、痰阻、毒瘀”是“炎-肝脏体阴而用阳,肝体失滋,肝气不舒,郁而化火,癌转化”的3个重要条件[24],痰瘀又常胶结发生,故谢木火刑金,则肺失宣降。痰、瘀、毒的形成乃五脏同教授将此冠以痰湿内阻期,以强调CAG早期治疗在调病的病理产物,临床论治在微观辨证的基础上,需体②和肝脾的基础上,首重健脾化湿祛痰,防微杜渐。察整体,治已防变。谢教授微观辨证中对于痰、瘀、湿瘀互结期,此为CAG的进展期,病理表现以萎缩伴毒的早期防治既暗含五脏同治之意,又蕴藏防微杜渐、轻中度肠上皮化生为特点。谢教授认为,肠上皮化生未病先防之宗法。是CAG进一步发展的标志, 循环递进,阶段治疗化生[25],血瘀与胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生CAG临床治疗的关键是控制炎症,延缓进展,甚的发生呈正相关[21],在CAG的发生发展乃至恶变中有至逆转肠上皮化生,中医治疗疗程长,谢教授考虑到重要作用[15],因此需在前期基础上重视化瘀之法的应药物安全性及患者依从性,针对采用周期性、持续性③用。痰瘀互结期,同为CAG的进展期,病理表现以的治疗方法,拟定了循环递进的治疗方案,即每年2萎缩伴中重度肠上皮化生或轻度异型增生为主。痰为次,每次治疗2~3个月,间隔4~6个月。湿之渐,湿蕴日久或热耗津液均可成痰, 镜药结合,中西合璧化,耗伤正气,病情进展。胃络瘀血证对于异型增生谢教授认为,CAG或PLGC的监测、准确评估对的发生、发展关系密切[26],痰瘀互结是慢性炎症恶变于治疗有重要意义,这与现代研究不谋而合[2]。故提出的重要影响因素[27],谢教授强调,本期在调和肝脾、镜药结合的治疗理念,在服用中药循环递进治疗的过补脾益胃的基础上,应化痰与祛瘀并重,如法半夏、程中,每半年到一年复查胃镜及胃黏膜病理,以观察陈皮等理气化痰,三棱、莪术等破瘀通络,辅以土茯疗效、把握病机演变,便于及时调整治疗方向。④苓清解浊毒,未病先防。痰瘀挟毒期,此为CAG发3 辨证论治循方案展的中后期,病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、 辨证论治,找准关键伴中度异型增生为特点。痰、瘀日久皆可化生毒邪,谢教授主张宏观辨证与微观辨证相结合的辨治模异型增生进一步发展,谢教授指出用药上既要扶正,式,治疗上,CAG属虚证为主者以调和肝脾、扶助正亦要攻邪,治当化痰、祛瘀、解毒,加露蜂房、重楼气为主;实证为主者化痰祛瘀为重;虚实夹杂者补虚⑤等增解毒之力。瘀毒炽盛期,此为CAG发展的后泻实共用。宏观辨证CAG属肝郁脾虚为主者以柴胡疏期,病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴重度异肝散合四君子汤加减,肝胃郁热者以化肝煎合左金丸型增生为特点。谢教授认为此为PLGC的后期,癌变风加减,脾胃虚弱为主者以黄芪建中汤加减,胃阴虚为险大,首选内镜下微创手术治疗。若进行中医治疗,主者以益胃汤加减;微观辨证CAG属痰湿内阻者予二需在扶正、祛痰基础上破瘀、解毒为重。陈平胃散加减,痰湿蕴热者以连朴饮加减,湿瘀互结谢教授在进行CAG基于病理的微观辨证时,将最者予二陈平胃散合失笑散加减或欣胃方加减,痰瘀互为严重的病理变化作为主要依据,结合多块组织病理结者予欣胃方加减,痰瘀挟毒者欣胃方基础上加露蜂结果进行判断,以确定分期;治疗上调和肝脾、补脾房、重楼、党参等以增散结、解毒、扶正之力,瘀毒益胃贯穿始终。在防治CAG的病情进展上,化痰祛瘀炽盛者首选内镜下微创治疗。是核心,不同分期治疗重点各有侧重。基于病理的谢教授指出,化痰逐瘀是CAG治疗的关键。湿为·4·,痰为湿之极,有学者认为“炎-癌转化”与津欲一般,形体偏瘦,1年余前开始出现上腹胀满,嘈液代谢异常实为中西医对于同一过程的不同概括,肿杂,胁下时有胀满,情绪激动时明显,乏力,眠差,瘤炎性微环境即为中医学中的“痰”[28]。瘀是CAG久2020年11月14日胃镜发现CAG伴糜烂黏膜,胃角及病缠绵及胃黏膜萎缩、肠上皮化生发展的关键因素[18]。胃窦重度萎缩,重度肠上皮化生,Hp+,查:舌质紫化痰逐瘀之法可减轻炎症、改善萎缩[29],欣胃方是谢黯,苔腻微黄,脉细涩。辨证:痰瘀互结,脾虚气滞。教授专为CAG属痰瘀互结者而设,重在化痰破瘀,临谢教授治以破瘀化痰,健脾理气。以欣胃方加减:醋床治疗需视五脏之病加减。三棱15g,醋莪术15g,陈皮15g,法半夏10g,白术谢教授创制欣胃方以白术、北沙参补益气阴,鸡20g,鸡内金15g,砂仁15g,土茯苓15g,百合20g,内金消积化滞,白芍、郁金安脾御木,治肝脾不调、黄连10g。14剂,水煎服,每日2次。脾胃虚弱之基础。其中白术入脾、胃经,补脾气之力2021年1月6日二诊,上腹胀满、嘈杂、纳眠较前最雄,“为脾脏第一要药也”(《本草求真》),北沙参改善,查舌黯红,苔腻微黄,脉细涩。效不更方,守入肺、胃经,能“养肺胃阴,治劳咳痰血”(《饮片新方再进14剂。参》),白术伍北沙参以补气养阴,治脾胃虚弱之2021年1月20日三诊,上腹隐有胀满,乏力、嘈本;脾虚则木乘,白芍入肝、脾经,故用之以“平杂消失,纳眠尚可,舌黯红,苔厚腻,脉沉涩。守方肝敛营……安脾御木”(《本草备要》),同时伍北沙续予14剂。参以补脾胃之阴;郁金入肝、胆、心、肺经,《本草备2021年2月3日四诊,诸证改善,舌黯红,苔微要》言其能“行气,解郁,泄血,破瘀。凉心热,散黄,脉沉缓。守前方予21剂,服完停药,嘱3个月以肝郁”。肝气不舒或瘀滞日久可见胃脘刺痛,固定不后复查胃镜及病理。移,故用其行气解郁、疏肝和脾、活血止痛。脾胃虚2021年6月16患者复查胃镜,病理示胃角轻度萎弱运化不足,会助湿生瘀,故用鸡内金以消积化滞,缩伴轻度肠上皮化生,胃窦轻度肠上皮化生,嘱定期鸡内金主入脾、胃经,伍白术更为“为消化瘀积之要复查胃镜及病理。药”(《医学衷中参西录》)。以半夏、陈皮行气化痰,按:患者禀赋虚弱或饮食不节损伤脾胃,脾胃虚三棱、莪术破血逐瘀,土茯苓消水湿之毒,治痰弱,气机不畅,痰瘀内阻,络脉不通发为本病。该患(湿)、瘀、毒之关键。其中半夏入脾、胃、肺经,陈者本虚标实,发病基础为脾虚气滞(一基),脾虚不运皮入脾、肺经,二者取《太平惠民和剂局方》二陈汤见胃脘嘈杂、胀满、乏力,津血不足,阳不入阴,故之义,以燥湿化痰、行气健脾;三棱入肝、肾经,“能眠差;脾虚肝郁,气行不畅,故胁下胀满;体瘦、脉行血中之气,治一切有形之血积”(《罗氏会约医细为气阴两虚之象。痰瘀互结是病机关键,舌紫黯、镜》)。莪术入肝、脾经,“治积聚诸气,为最要之药”脉涩为血瘀之象;苔腻微黄为痰湿化热之象。宏观辨(《图经本草》),二者相须为用,尤善治气滞血瘀之证为痰瘀互结,脾虚气滞。病理提示重度萎缩与肠上症瘕积聚,郁金伍三棱、莪术共奏破血逐瘀之效;土皮化生,未见不典型增生,微观辨证属“三段五期”茯苓甘淡性平,归肝、胃经,能“消水除湿,尤解杨中痰瘀互结期。微观与宏观相合,病机把握准确。HP梅结毒”(《本草求真》),以解湿浊、痰瘀郁久所化属外感邪毒范畴,与胃癌发生关系密切,故先予根除之毒,未病先防、防微杜渐;诸药联用共奏破瘀解毒HP。谢教授之欣胃方专为CAG痰瘀互结者而设,故效化痰、益气养阴之功。不更方,同时按照循环递进的治疗原则, 中西结合,疗效为先周。复查胃镜与病理,肠上皮化生及萎缩降级,诸证谢教授认为,CAG伴HP感染者当先根除HP,再消失,疗效显著。本案方以醋三棱、醋莪术破瘀行气,行中医系统治疗。HP感染会引起幽门(也称假幽门)法半夏、陈皮化痰行气,此破瘀化痰以其治标;白术、化生,此种化生伴有分泌酸的壁细胞丧失[30],与CAG百合益气养阴,鸡内金消积化滞,砂仁合醋三棱、醋和胃癌的发生有着密切关系[12]。同时患者日常当戒烟莪术宽胸理气,此健脾养阴、理气化滞以治其本;土酒,调整饮食结构,食用新鲜蔬菜水果,避免熏酱腌茯苓化浊解毒,防微杜渐;百合更能养阴清心,以安制及辛辣刺激食品;CAG伴有糜烂时,可同时予质子神助眠;黄连苦寒,以解郁热。诸药共奏破瘀化痰、泵抑制剂、黏膜保护剂等以减轻炎症、保护胃黏膜。益气养阴、标本兼治之效。4 典型病例5 结语患者,男,52岁,2020年11月23日初诊。平素食CAG的发展中脾胃虚弱、肝脾不调是基础,痰、2023年10月第30卷第10期中国中医药信息杂志·5·瘀、毒为关键,不同时间阶段病机不尽相同,结合基[12]陈心足,胡建昆,:流行病于病理的微观辨证理论,使得临床辨治更加精准。本学、病原微生物及危险因素[J].中国普外基础与临床杂志,2023,病以健脾养胃、调和肝脾之法贯穿治疗始终,虚证为30(1):86-,实证为主者疏肝理气、化痰、祛[13]张泰,张北华,马祥雪,“瘀、毒、郁”探讨慢性萎缩性胃炎的瘀、解毒,化痰祛瘀是核心,并结合宏观辨证,五脏病机[J].中医杂志,2022,63(3):229-。谢教授提出的“一基三段五期”理论不仅是对[14]班彦然,张楠楠,李昱芃,“痰瘀浊毒”理论论治慢宏观辨证的补充,更是对微观辨证的扩展,帮助微观性萎缩性胃炎的经验撷菁[J].中国医药导报,2022,19(12):142-。适用于痰瘀互结者的[15]李军祥,陈誩,吕宾,,疗效显著,可延缓“炎-癌转化”发(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):121-,甚至逆转肠上皮化生进程。[16]周荣胜,[J].中参考文献:国民族民间医药,2021,30(24):49-52.[17][J].中医杂志,1986(2):55-57.[1]Pimentel-NunesP,LibanioD,Marcos-PintoR,etal.[18]中华中医药学会脾胃病分会,张声生,(2017)[J].中华中医药杂志,2017,32(7):3060-(MAPSⅡ):EuropeanSocietyof[19]KimS,HarumK,ItoM,(ESGE),EuropeanHelicobacterandfordiagnosisofhistologicgastritisinthegastricMicrobiotaStudyGroup(EHMSG),EuropeanSocietyofPathologyantrum[J].DigLiverDis,2004,36(4):286-291.(ESP),andSociedadePortuguesadeEndoscopiaDigestiva[20]彭阳,万晓强,(SPED)guidelineupdate2019[J].Endoscopy,2019,51(4):365-[J].重庆医科大学学报,2021,46(3):346-349.[2]WangP,LiP,ChenY,[21]王少丽,白宇宁,倪媛元,[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(4):603-[J].ChinMed,2022,17(1):138.[22]YouWC,BlotWJ,LiJY,[3]GretenFR,:lesionsinapopulationathighriskofstomachcancer[J].triggers,mechanisms,andconsequences[J].Immunity,2019,51(1):CancerRes,1993,53(6):1317--41.[23]杨振华,孙波,黄傲霜,[4]张杨,齐紫荆,吴媛,[J].中医药征分析研究[J].中国中西医结合消化杂志,2021,29(1):58-,2023,51(4):112-117.[24]袁嘉嘉,顾超,孙志广,等.“炎-癌转化”的病因病机:以慢性萎缩性[5]唐旭东,张泰,卞立群,[J].长春中医药大学学报,2018,34(4):624-[J].中国中西医结合消化杂志,2023,31(5):317-322.[25][6]LuY,LiuH,YangK,:相关性研究[D].济南:山东中医药大学,,ancerandgastric[26]程若东,崔一鸣,陈璐,,andinterventionbytraditional炎癌前病变中医证型规律研究[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3623-Chinesemedicine[J].JournalofZhejiangUniversity-,2022,23(1):1-18.[27]杨丽,郭栴子,杨小蒨,“痰瘀互结”理论谈“炎-癌转化”[J].[7]李璇,陈婷,李敬华,,2020,42(12):1887-[J].中医杂志,2023,64(8):790-798.[28]蓝姝,郑川,祝捷,“津液”论炎-癌转化[J].中国中医基础[8]刘鹏,黄远程,江晓涛,,2018,24(5):614-615,[J].辽宁中医药大学学报,2022,24(1):44-48.[29]张丹,魏睦新,王平,[9]陈良燕,朱月伊,[J].中华中医药学刊,2021,39(4):241-[J].河南中医,2021,41(12):1916-1922.[30]GoldenringJR,,[10]于存国,,andregeneration:metaplasiainthestomach验[J].中华中医药学刊,2016,34(5):1050-[J].Gastroenterology,2022,162(2):415-430.[11]钟霞,焦华琛,李运伦,[J].辽宁中医药大学学报,(收稿日期:2023-01-30)2020,22(5):88-91.(修回日期:2023-02-18;编辑:季巍巍)