麻疹疫苗接种知情同意书.doc

麻疹疫苗接种知情同意书
国家第一类疫苗免费接种
麻疹减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单
尊敬的各位家长:
请在疫苗接种前仔细阅读以下内容,如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况,出生后有无疾病或到医院就诊史等,自愿选择并签字认可。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在儿童和青少年。临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹,婴幼儿感染麻疹后易发生中耳炎、喉-气管炎和肺炎等并发症。
一、疫苗特性
麻疹减毒活疫苗系由麻疹病毒减毒株接种原代鸡胚细胞,经传代培养制成,接种1针后对麻疹疾病的长期保护率在90%以上。
二、可能出现的接种反应
1、一般反应有局部红肿疼痛、一过性发热和皮疹。
2、罕见不良反应极少数人可能会发生高热惊厥(发生率约1/3000)。
3、极罕见不良反应为极个别人可能发生过敏性反应(发生率约1/10万)包括过敏性皮疹、过敏性休克和过敏性紫癜,血小板减少性紫癜(发生率约1/3万),***接种后少部分人可能发生大关节疼痛、肿胀。
三、接种剂量和接种途径
,接种途径为上臂三角肌皮下注射。
四、接种对象
8月龄以上的麻疹易感者。
五、免疫程序
儿童8月龄基础免疫1剂次。
六、禁忌症
1、已知对该疫苗所含任何成分过敏。
2、曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。
3、正患急性疾病,严重慢性疾病,或处于慢性疾病的急性发作期。
4、有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗。
5、曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病。
七、接种前注意事项
1、在接种疫苗之前,家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况,家族病史及以往疫苗接种反应情况等,以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
2、注射免疫球蛋白者,再接种本疫苗的安全性是没问题,只是可能会影响免疫效果。
3、与其他减毒活疫苗联合接种时应在不同部位同时接种;如未能同时接种,则与接种本疫苗间隔至少1个月。
4、接种前注意保持皮肤清洁,防止感染。
5、空腹和疲劳时不宜接种,防止出现“晕针”。
6、如孩子接种前有以下情况之一者,应暂缓接种或不予接种。
(1)近期有发热、腹泻等任何不适症状的,应暂缓接种。
(2)凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的,应暂缓接种。
(3)在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期(指病后1个月内),应暂缓接种。
(4)在慢性疾病的急性发作期,应暂缓接种,待好转后补种。
(5)严重营养不良的婴幼儿,尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿,不宜接种疫苗。
(6)有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者,在接种前应告知医生,由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原,如有,则不予接种。
(7)患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者,和活动性风湿病、严重皮肤病患