老年人兴趣爱好调查问卷.docx

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老年人兴趣爱好调查问卷
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性别:

年纪:

文化:

职业:
家庭地址:
老年人兴趣爱好调查问卷
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您的兴趣喜好是什么(多项选择)
A看书、
B看报、
C
绘画、D
书法、E
写作、F唱歌、G跳舞、
H下棋、
I打太极、
J练气功、
K漫步、L
园艺、M手工、
N拍照、
O乐器、
P
烹调Q
其余:
您喜爱的书的种类是(不喜爱看书的可不填写)
您的专长是(善于)
您喜爱唱歌吗(假如喜爱,唱什么歌写一两首)
您每日有锻炼的****惯吗(包含漫步)
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A有,每日都锻炼身体
C想锻炼,但条件限制

B
D

有时锻炼
没有,不喜爱锻炼
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您喜爱的体育活动是什么(多项选择)
A打太极
B
羽毛球
C乒乓球
D
台球
E踢毽子
F
其余:
平常的活动主假如什么
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A看电视
C出去漫步
E找老朋友聊天

B
D

F

打牌
到社区活动中心
没有活动
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其余:
您会使用智能电子产品吗(电视、手机、电脑等)
A基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品
C不太会,希望意学 D 不会,不需要使用
平常里参加健康咨询服务或知识讲座吗
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A常常去 B
C没去过,但能够去 D

有时去
不想去
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您喜爱听哪些内容的讲座
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A生活知识
C心理咨询

B
D

健康知识
其余:
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您感觉暮年生活中最缺什么
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A健康的身体
C文化知识

B
D

陪同自己的人
金钱
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其余:
您感觉在养老中最需要什么样的服务
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A医疗服务 B
C娱乐服务 D

心理服务
其余:
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13..您此刻的居住状况是如何的
A独居 B

与老随同住
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C与儿女同住 D 居住在养老机构(如:养老院、福利机构等)
其余
您此刻的生活由谁奉养
A过去存储
B
退休金
C儿女奉养
D
享受国家最低生活保障
E家属奉养
F
其余
您的收入根源有哪些
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A薪资
C奉养费

B
D

退休金
救援金
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其余
您每个月的开销大多数用在哪里
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A伙食等生活必要品
C旅行参观 D
E医疗 F

B

健康投资(健康体检、保健品等)
娱乐休闲
给儿孙
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其余:
在生活中碰到的健康困扰有哪些
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A记忆力降落 B
C听力降落 D
E四肢、关节痛 F
G没有困扰 H

视力降落
走路易跌倒
睡眠不好(入眠困难、早醒)
其余困扰:
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您希望中心为您开设哪些活动
您对白天照顾中心有何建议
感谢您的参加,祝您身体健康!
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