《乳腺癌放射治疗指南(中国医师协会2022年版)》主要内容.docx

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概述
乳腺癌是严峻影响女性身心安康的恶性肿瘤,发病率和死亡率分别居中国女性恶性肿瘤的第1位和第5位。手术、放射治疗(放疗)、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科的综合治疗策略,大大改善了乳腺癌患者的预后。放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段,是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发并延长生存的重要措施,也是不行手术局部晚期和转移性乳腺癌患者的重要姑息治疗手段。
临床表现
乳腺癌早期病症多不明显,约80%患者以乳房肿块就诊,可并发乳头溢液、乳头或乳晕特别、乳房苦痛等局部病症,病症较略微,不易引起重视。其他表现有皮肤转变、腋窝及锁骨上淋巴结肿大等。少数患者会以头晕、头痛、骨痛等转移灶病症来就诊。
分期检查
分期检查是进展乳腺癌诊疗前的常规检查,在乳腺癌诊疗中起着至关重要的作用。检查方法主要有超声、X线、MRI、CT及病理活检等方法。上
述检查方法各有优缺点,在临床上可互为补充,提高分期检查的准确性。
早期乳腺癌推动展乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部CT、肝脏超声,和原发肿瘤穿刺病理学检查;局部晚期乳腺癌(LABC)推动展乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部CT、肝脏超声或增加CT或MRI、骨扫描,和原发肿瘤、区域淋巴结穿刺病理学检查;复发转移性乳腺癌在LABC检查推举的根底上,建议行复发转移灶穿刺病理学检查,有条件者行PET-CT检查。
超声:
乳腺X线片:
MRI:
CT:
骨扫描:
PET-CT:
穿刺活检:
乳腺癌常见病理组织学类型:
非浸润性癌:
微小浸润性癌:
浸润性癌:
组织学分级:
免疫组化及分子分型:
基因诊断
BRCA1/2基因检测与临床应用:
多基因检测:
关心化疗后病理反响分级:
病理相关其他内容;
鉴别诊断
需与乳腺癌鉴别的乳腺良性疾病包括: 乳腺纤维腺瘤、乳痛症、乳腺增生病、腺囊性增生病、乳腺结核、乳房囊肿、乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎、脂肪坏死等。其他需要鉴别的乳腺恶性肿瘤包括:叶状囊肉瘤、乳腺恶
性淋巴瘤等。
美国癌症联合委员会(AJCC)分期
治疗原则
总的治疗原则:在完善诊断的根底上,结合患者的身体状况、治疗耐受性和治疗意愿,推举基于多学科会诊(MDT)根底上的分层综合治疗,并可考虑基于循证的个体化优化治疗,以合理应用中国目前可及的各种治疗手段,最大限度地提高和保障疗效,同时尽可能地削减急、慢性不良反响和降低并发症风险,保障美容、功能和生活质量。
手术治疗原则
保乳手术原则: 适用于具有保乳意愿、可获得阴性切缘且术后剩余乳房能保持良好美容外形、可承受术后放疗的患者。
全乳切除手术原则:适用于临床0-A期的患者不情愿承受保乳,以及存在确定或相对禁忌证不适合行保乳手术的可手术患者;以及局部临床B期不能切除经过关心治疗降期后可手术患者。
腋窝手术原则:腋窝手术的目的是为了切除临床阳性淋巴结,合理范围的清扫从而为评估N分期、临床预后和指导术后关心治疗供给准确依据,并在可能的状况下尽量保存腋窝功能、削减创伤和并发症。
乳房重建术原则:乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑乳房外形和轮廓,并尽量实现两侧乳房外形对称,最终恢复患者的形体和功能,从而更好地增加患者的自信念、改善生活质量。
放疗原则
乳腺癌保乳术后放疗:保乳术后放疗可提高局部区域把握率,并给浸润癌患者带来生存获益,但未改善DCIS患者的生存。BCS术后放疗推举在完成全部关心化疗后进展;假设无关心化疗指征,在切口愈合良好、TB积液吸取机化稳定、上肢功能恢复的前提下,术后放疗建议在术后8周内开头,DCIS可适当推迟至12周内开头。
保乳术后豁免放疗:对于承受保乳手术的女性乳腺癌患者,原则
上术后均要承受放疗。对于符合CALGB9343与PRIME争论入组条件,
同时充分考量患者的伴随根底疾病及其对估量生存期的影响,敬重自身意愿,合理地选择适合患者予以考虑豁免BCS术后放疗。
保乳术后APBI:APBI是指保乳手术后,承受更有针对性的仅照耀TB及四周1~2cm乳腺组织,同时增加单次照耀分割剂量、频次的局部放疗来代替常规全乳放疗。
保乳术后全乳±TB补量放疗:保乳术后全乳放疗适用于N0和无高危因素的N1患者,可以承受常规分割放疗和大分割放疗模式。
保乳术后全乳+淋巴引流区放疗:保乳术后患者是否行RNI,主要取决于淋巴结受累状况,同时也需考虑原发肿瘤分期、是否存在高危因素等。
关心化疗后保乳术后放疗:对于承受关心化疗降期后行保乳手术的患者,无论治疗反响如何,均应行术后全乳+TB补量放疗。
乳腺癌乳房切除术后放疗
无关心化疗乳房切除术后放疗:乳腺癌全乳切除术后选择复发风险较高的患者进展放疗可以降低局部区域复发率、肿瘤失败率(局部区
域复发和远处转移)、乳腺癌死亡率,最终降低总死亡率。
照耀范围:胸壁和锁骨上淋巴引流区是术后放疗的主要靶区。
照耀剂量:胸壁和RNI剂量目前推举为50Gy分25次,5周完成。
关心化疗后改进根治术后放疗:关心化疗后的关心放疗决策尚无期随机比照临床试验结果可以参考,目前推举为结合患者关心治疗前的临床分期和关心化疗后的病理分期,结合患者、肿瘤特征,进展放疗决策。
乳腺重建后放疗:全乳切除术后乳房重建患者的放疗指征与一样分期、未做重建的患者一样,但在决策时需要额外权衡重建植入物的放疗并发症风险以及重建对放疗技术的挑战。
不行手术切除的LABC放疗:LABC是指乳腺和区域淋巴引流区肿瘤负荷较大,但尚无远处器官转移,通常意义上是指当原发灶直径>5cm,在乳房内广泛浸润或消灭有皮肤和胸壁粘连固定和/或区域转移的腋淋巴结相互融合或同侧锁骨上内乳淋巴结转移,但在临床上未觉察远处转移的一类乳腺癌,多为临床期。炎性乳癌是LABC中的一种特别类型。
不行手术切除LABC的术前放疗:关心化疗疗效欠佳,疗后评
估仍无法手术切除患者,与外科医生共同评估后可以考虑术前放疗。
不行手术切除的LABC姑息放疗:关心化疗疗效欠佳,疗后评估仍无法手术切除的患者,首先尝试术前放疗。
转移性乳腺癌放疗:通常认为,转移性乳腺癌是不行治愈的疾病,但可以被治疗,治疗的主要目的是缓解病症、延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存。
初诊期乳腺癌术后局部区域放疗:初诊期乳腺癌系统治疗后局部区域手术和放疗可显著降低局部区域复发率,但未提高总生存率。
骨转移的放疗:放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效手段,可以缓解骨痛、削减病理性骨折的风险。
适应证:
推举放疗剂量:
脑转移放疗:乳腺癌脑转移全身药物治疗的效果有限,需结合放疗和/或手术治疗。
放疗原则:
放疗剂量推举:
寡转移乳腺癌的放疗:寡转移乳腺癌在获得广泛集中力气之前,有潜在的可治愈性,在全身治疗的根底上,加强局部治疗手段(放疗、手术或射频治疗等)有可能会提高患者的无瘤生存率和总生存率。
局部区域复发乳腺癌放疗:乳腺癌局部发包括保乳术后同侧乳房内肿瘤复发或乳房切除后同侧胸壁复发;区域复发包括同侧腋窝、锁骨上、内乳、胸肌间淋巴结复发。同侧乳房肿瘤复发的后最好,其次为胸壁复发,区域淋巴结复发的预后差。
胸壁复发后放疗
既往未承受放疗:
既往承受过放疗:
区域淋巴结复发后放疗
腋窝淋巴结复发:
锁骨上/下淋巴结复发:
内乳淋巴结复发:
保乳术后乳腺复发后放疗:保乳术后腺复发的标准治疗是挽救性乳房切除术。
OBC术后放疗:OBC是以腋窝转移淋巴或者其他部位远处转移为首发病症就诊,经过临查体及影像学检查甚至术后病理学检验均未能发或不能确定乳腺内病灶的一类疾病。
ABC术后放疗:ABC最常见于腋窝部位,往副乳腺显著或哺乳期及经期腋下胀痛者,支持BC的诊断。
乳腺癌术后放疗的模拟定位、靶区和危器官勾画
模拟定位:乳腺癌术后放疗推举基于T定位的三维治疗打算,提高靶区准确性及剂量分均匀性,合理评估正常组织的照耀体积和剂量。
临床靶区(CTV)画: 勾画乳腺/胸壁和淋巴引流区的CTV,依据